高血压患者的手术麻醉管理

作者：张子银 广州中医药大学第一附属医院

高血压是手术患者中常见的既有疾病，据报道近1/3的非心脏手术成人患者和2/3的冠状动脉血运重建患者有高血压。在临床麻醉中，经常遇到患者血压高，好多麻醉医生拿不准，到底是否可以麻醉，今天这篇文章给大家解释其中的疑惑，做到心中有数，既不耽误手术时机，也可使患者安全地度过围术期。

麻醉前会诊

围手术期风险评估 — 慢性高血压可引起远期后遗症(如缺血性心脏病、心力衰竭、脑血管疾病和肾功能不全)，而这些问题可增加围手术期风险，有充分证据表明舒张压＜110mmHg、收缩压＜180mmHg的高血压患者无须延期择期手术。术前血压值始终较高的患者通常会延迟择期手术，但单纯收缩期高血压对手术风险的影响尚不清楚。

术前血压值升高常见于证实存在慢性高血压的患者。但是，在术前即可启动新治疗以尝试在择期手术前快速达到正常血压值，尚未发现这种做法存在获益，甚至可能有害。许多慢性高血压外科患者都是单纯收缩期高血压的老年人，他们的舒张压可能正常也可能较低。积极尝试降低此类患者的收缩压可能导致舒张期低血压，影响重要器官灌注。

确定血压目标值 — 术中血压的具体目标值尚无共识。通常会尝试将血压变化维持在患者基础值20%以内，并保持平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)＞65mmHg，而非以特定血压值为目标。需注意，尚不清楚应将哪个血压值(如收缩压、舒张压或MAP)作为术中监测和治疗的目标。一项纳入18,000余例非心脏手术患者的回顾性研究发现，无论使用收缩期低血压＜70mmHg或舒张期低血压＜30mmHg，还是低MAP＜50mmHg来定义低血压，30日死亡率与术中低血压的程度和持续时间均相关[5]。另一回顾性队列中也观察到了相似结果。

降压药管理 — 通常应继续口服降压药至手术时，并在手术完成后尽快恢复使用。这一点对β受体阻滞剂和中枢性交感神经阻滞剂尤为重要(如，可乐定和甲基多巴)，因为停用这些药物可出现急性戒断综合征，可导致围手术期高血压事件。

若患者术前服用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme ACE inhibitor, ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB)，则术中低血压的风险升高。ACEI和ARB可在术前24小时停用，也可在手术前一晚服药(而不是在手术日早晨服药)。一项主要包含观察数据的系统评价显示：非心脏手术前不用这类药物与用药相比，前者术中低血压的发生率降低(23% vs 30%；OR 0.63，95%CI 0.47-0.85)。然而，两组中全因死亡率或重大心血管事件发生率相近。

即将手术时的管理

术晨给予降压药 — 如果患者在术晨漏服降压药，应尽可能在术前准备区让患者喝少量水送服该剂药物。可乐定可口服、也可经皮给予。如上文所述，术晨是否服用ACEI或ARB因人而异。

减轻术前焦虑与疼痛 — 患者即将接受手术时常有疼痛或焦虑，这可能导致血压升高。若患者有显著的术前焦虑或疼痛，应给予小剂量的静脉用抗焦虑药(如，咪达唑仑1-2mg)和/或静脉用阿片类药物(如，芬太尼25-50μg)。若患者每日使用苯二氮卓类或阿片类药物，手术当日早晨也应用药。

预防和治疗术中高血压

初始治疗 — 如果确定引起血压升高的原因不能消除和处理，或者急性高血压发作呈重度或在初始治疗后持续超过数分钟，则应给予静脉用降压药。通常来说，首选短效药物以避免过度治疗和继发的低血压。例如，静脉推注β受体阻滞剂(如，艾司洛尔10-50mg、拉贝洛尔5-25mg、美托洛尔1-5mg)，和/或血管扩张剂，如持续输注超短效钙通道阻滞剂氯维地平，尼卡地平静脉推注(如，100-500μg)或持续输注，或者硝酸甘油静脉推注(如，10-40μg)或持续输注。

术中高血压的原因与处理

喉镜与气管插管 — 在血压正常的患者中，喉镜暴露声门与气管插管引起的交感神经反应通常可使体循环血压升高20-25mmHg。高血压患者在这种情况下的血压升高幅度明显更大。为缓解交感神经反应并预防急性高血压发作，应给予充足剂量的短效催眠药(如，丙泊酚1mg/kg，必要时可每次再静脉推注0.5mg/kg)，也可联合使用静脉用麻醉药(如，芬太尼1-3μg/kg、利多卡因1-2mg/kg)或强效吸入性麻醉药(如，七氟烷)。此外，也预先给予降压药，如艾司洛尔10-20mg或可乐定1μg/kg。一些医生还会在直接喉镜操作前局部应用利多卡因来麻醉咽喉部。值得注意的是，使用声门上气道(supraglottic airway, SGA)设备引起的交感神经刺激比喉镜与气管插管时更轻。如果喉镜和气管插管引起的高血压反应呈重度或持续存在，可额外再给予降压药物。

外科刺激 — 麻醉深度不足时，疼痛性外科刺激或其他刺激常导致血压升高，这在慢性高血压患者中可能更加明显。增加麻醉深度可有效缓解术中血压升高，例如增加挥发性吸入麻醉药的浓度，追加使用氧化亚氮(N2O)，或者给予静脉用药(如，阿片类药物、右美托咪定、利多卡因)或使用局部麻醉药(如，通过椎管内或区域性神经阻滞，或直接用于手术部位切口浸润麻醉)。如果在控制疼痛和气管拔管后高血压反应仍呈重度或持续存在，则给予降压药。

血容量过多 — 对于长期高血压患者，血容量过多难以评估。若留置了动脉内导管测压，最好利用动脉压波形的呼吸相变异情况来评估血管内容量状态。

降压药撤药 — 若手术当日中断了患者的降压药，应尽可能给予漏服药物的等效静脉用制剂来治疗持续性术中高血压。如果漏服药物是β受体阻滞剂或可乐定，这一点尤其重要。

苏醒与拔管 — 在苏醒期，疼痛与苏醒兴奋造成的交感神经兴奋可能加剧抽吸和拔管时机体对气道反射刺激的反应，从而引起高血压和心动过速。确保苏醒前有充分镇痛往往能控制这些血流动力学改变，例如通过给予全身性阿片类药物，或经椎管内或区域性导管给予局麻药。

其他原因 — 持续性或顽固性术中高血压的较少见原因包括：膀胱扩张(由于没有留置导尿管或导尿管扭曲打结)、颅内压(intracranial pressure, ICP)升高、酒精或苯二氮卓类药物戒断综合征，或者近期应用可卡因或苯丙胺。重度持续性高血压偶尔也可由5-羟色胺综合征、甲状腺危象或恶性高热引起。

急性术后高血压

初始评估与治疗 — 与正常血压患者相比，慢性高血压患者在麻醉后苏醒室(post-anesthesia care unit, PACU)发生高血压的风险更高。若在PACU中发生高血压，通常在收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg时予以治疗。非紧急状态下应验证血压测量的准确性(如，袖带大小是否正确和测量对侧手臂的血压)。启动全身性降压治疗前，应纠正常见的术后高血压诱因。如果没有发现可快速逆转或处理的诱因，或纠正加重因素后血压仍然偏高，则给予静脉用降压药。

在PACU中，高血压的初始治疗通常是静脉推注小剂量的速效药物，如拉贝洛尔5-25mg、美托洛尔1-5mg、肼屈嗪5-10mg或尼卡地平100μg，根据需要可重复给药。需逐步调整这些药物的剂量，以使收缩压维持在160mmHg以下。如果高血压伴有心动过速，首选β受体阻滞剂(如，美托洛尔或拉贝洛尔)。

治疗基础病因 — 除上述初始治疗外，还需对高血压的基础病因采取特定治疗。PACU中高血压的常见诱因包括：伤害性刺激(如，疼痛、恶心呕吐、低氧血症或高碳酸血症、谵妄伴躁动、低体温伴寒战、膀胱扩张)，血容量过多，酒精或阿片类戒断，或者近期使用可卡因、苯丙胺或苯环利定。

要注意，高血压患者可能有未诊断的阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)，该病在镇静或全麻后会加重。所致高碳酸血症和低氧血症会加重已有的高血压。其治疗见其他专题。

恢复应用降压药 — 术后应尽快恢复长期应用的口服降压药，不能口服时可给予等效的静脉用药。中断任何降压药都可导致围手术期高血压发作。

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