刘文娴教授专访：高血压合并冠心病患者的管理 | CMIT 2022

• 首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科重症中心主任，心脏康复中心负责人，主任医师，教授，博士生导师

• 中华医学会心血管病学分会大血管学组委员

• 国际血管联盟围术期管理专业委员会主任委员

• 中国老年保健协会心血管病预防与康复专业委员会副主任委员

• 中国医师协会中西医结合心脏康复委员会委员

• 中国康复医学会慢病康复专业委员会常务委员

• 中国医院协会心脏康复管理专业委员会委员

• 中国老年医学学会心电与心功能分会委员

• 心肺血管病杂志编委

医脉通：高血压是冠心病最重要的危险因素之一，二者常常合并存在。请问高血压和冠心病之间有哪些联系？

高血压与冠心病是相生相伴的，高血压是冠心病最重要的危险因素之一，血压越高，冠心病的风险就越大。

在《美国心脏病学会杂志》发表的一项全球心血管疾病负担报告中提到，在影响心脑血管疾病的危险因素中，第一项就是收缩压升高。不管是1990年还是2019年，高血压都排在所有心血管疾病危险因素中的第一位。另外从公共卫生的角度来讲，对于心血管疾病的预防和保护，其出发点就是控制好血压。

很多流行病学数据显示，冠心病合并高血压患者的比例较高。中国人群研究显示，稳定性冠心病患者的高血压患病率将近50%。我国冠心病住院患者中约有71.8%合并高血压，门诊就诊的高血压患者中约30%合并冠心病。而急性心肌梗死的患者合并高血压的比例更高，将近70%。

医脉通：您提到高血压合并冠心病患者的比例较高，那么请您谈一谈合并高血压对冠心病患者的预后有什么影响？降压治疗对此类患者的预后有哪些影响及作用？

高血压合并冠心病患者的预后更差，冠心病风险显著增加。降压治疗可以降低冠心病的远期不良事件，例如心肌梗死甚至死亡等，对于冠心病的预后有非常积极的影响。

在一项美国的关于心血管疾病危险因素血压、血脂、吸烟的研究中发现，降压治疗在改善冠心病风险方面贡献最大。在这三个因素中，一半以上的作用可能都归因于降压治疗，合适的降压目标和优化的降压策略是预防心血管事件再发生的关键，所以控制血压对于冠心病的预后非常重要。

医脉通：您刚才提到控制血压对于患者的预后非常重要，那么对于高血压合并冠心病的患者，在制定降压目标时，是否应采用更强化的降压目标？请结合指南和临床经验分享一下您的见解。

无论是美国、欧洲，还是中国指南均建议，高血压合并冠心病患者采取更强化的血压控制目标。

《中国高血压防治指南（2018年修订版）》、《2018年欧洲高血压管理指南》及《2020年国际高血压学会全球高血压实践指南》均推荐血压≥140/90mmHg启动药物降压治疗，高血压合并冠心病的降压目标为130/80mmHg以下。2015年AHA、ACC、ASH冠心病患者高血压治疗声明提出，冠心病合并高血压的患者血压应降至140/90mmHg以下。如果患者耐受可降至130/80mmHg以下。

值得注意的是，血压对冠心病患者的影响呈U型关系，因此并不是血压控制得越低，就越好。在正常情况下，冠状动脉的供血发生在舒张期，舒张压对于冠状动脉的供血非常重要，所以不建议将舒张压降至60mmHg以下。

总体而言，根据国内外指南及临床实践，在可耐受的情况下，通常建议高血压合并冠心病患者将血压降至130/80mmHg以下，但舒张压不可低于60mmHg。

医脉通：要实现更为强化的降压目标，合并高血压的冠心病患者该如何进行降压药物治疗，在选择降压药物方面应注意些什么？

高血压合并冠心病患者的降压药物选择，需要分不同的临床情况进行考虑。

对于高血压合并稳定性冠心病患者，在治疗上可选择β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂作为首选治疗药物，以减少心肌氧耗，降低血压，缓解血管痉挛，减少心绞痛发作。如果患者为急性心肌梗死，则治疗原则也会有所变化，应早期应用β受体阻滞剂和RAS阻滞剂。在梗死后的长期二级预防和改善预后方面，β受体阻滞剂和RAS阻滞剂可作为首选药物。但如果患者血压控制不理想，可以再选择联合钙通道阻滞剂和利尿剂。所以我们在高血压合并冠心病患者的药物选择上，要根据不同的临床情况去进行选择。

另外，如果患者合并糖尿病或者慢性肾脏疾病，治疗选择都会有所不同。因此，在高血压患者合理用药方面，一定要根据患者的临床情况，具体问题具体分析。