余再新教授专访：心脏重症患者该如何预防和处理急性肾损伤？ | CMIT 2022

在心血管疾病患者中，尤其是心脏重症患者中，急性肾损伤（AKI）的患病率越来越高，且与短期和长期不良预后相关。未加深临床医生对心脏重症患者AKI预防和处理的认识，在第八届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT 2022）期间，医脉通特邀中南大学湘雅医院余再新教授分享了心脏重症合并AKI预防和处理方面的经验。

专家简介

余再新教授：心脏重症合并AKI很常见，而且死亡率高，预后差。按照KDIGO标准定义，在48小时内血Scr升高≥26.5μmol/L或者在7d 之内 血Scr 升高超过基础值的1. 5 倍及以上或者尿量减 少<0.5mL/(kg·h)且持续时间在6h以上，均可定义为AKI。并根据血清肌酐的增加或尿量的减少，分为3个不同的严重阶段。

最近一项对全球97个重症监护病房（ICU）的1800多名患者的调查研究，发现在各种疾病的重症患者中，有57%的患者在入院后一周内出现AKI，其中39%的患者肾功能属于严重损伤或衰竭，约13.5%的患者需要肾脏替代疗法（RRT）。在急性冠脉综合征（ACS）患者中，有30%-40% 合并肾功能不全 （eGFR <30 mL/min/1.73 m²），而且这部分患者往往出现更多的并发症，预后也差。

对于心脏重症患者，AKI是独立的死亡风险因素，需要行RRT（AKI-RRT）的AKI死亡率从40%-55%不等，高于心肌梗死（20%）、无AKI的败血症（15%-25%）和需要机械通气的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）（30%-40%）的死亡率。除了死亡率外，AKI幸存者更有可能发展为慢性肾脏疾病（CKD）、终末期肾脏疾病（ESKD）。  

余再新教授：心脏重症患者合并AKI是多种因素和发病机制导致的。不同病因导致的心脏重症都有心脏收缩和/或舒张功能受损，导致血流动力学发生紊乱，严重影响肾脏的灌注，肾动脉低灌注，静脉系统回流受阻，也影响肾脏血液回流，造成肾脏血流动力学改变，导致肾小球滤过率下降。

同时心脏重症肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化、儿茶酚胺释放、交感神经系统兴奋同样参与到 AKI 的发病过程中，心脏重症患者的内环境紊乱、炎症反应、氧化应激 、内皮功能异常、血液高凝状态等因素都能对肾脏造成直接损伤，从而导致肾脏灌注和功能受到影响。

余再新教授：心脏重症患者如果合并以下危险因素：年龄、 女性、 糖尿病、高血压、CKD、外周血管疾病、痛风、恶性肿瘤、心力衰竭、卒中病史、心源性休克、呼吸机使用、AKI 病史、ACS介入治疗的冠脉血管支数、主动脉内球囊反搏使用，AKI的发生率要明显增高。

对于需要介入治疗的ACS患者，要预先评估对比剂诱发的急性肾损伤（CI-AKI）风险，可应用AGEF评分系统评估CI-AKI风险。影响因素包括年龄、eGFR和LVEF。其计算公式为：AGEF评分=年龄 / LVEF(%) + 1（如eGFR<60ml/min/1.73m²)。AGEF评分增高是CIAKI发生的独立预测因素。

水化是预防 CI-AKI 的有效措施，高造影剂肾病风险的患者，应静脉使用等渗氯化钠溶液扩容， 而非单纯口服溶液扩容，扩容时间目前认为在造影剂注射前 3 ~ 12 h，并延续到注射后 6 ~ 12 h，补液速度按 照 1. 0~1. 5 mL/( kg·h) 的剂量进行，以保证充足的尿量( >150 mL/h) 。

ACS 患者中糖尿病患病率较高，且糖尿病是发生 AKI 的危险因素，因此二甲双胍在 ACS 行冠状动脉造影患者中的应用受到了广泛的关注。服用二甲双胍并不是AKI 的诱因，但 CI-AKI 患者可能出现二甲双胍相关的乳酸酸中毒，目前还没有明确停用二甲双胍的 eGFR 界值，但对于需要进行造影剂检查的高危急诊患者可停用二甲双胍，术后 48 h未发生AKI可继续服用。

余再新教授：在心脏重症患者中早期应用 RRT有利于患者的存活和肾脏功能的恢复。当 AKI 患者出现危及生命的水、 电解质、酸碱平衡失衡时，应该开始 RRT。目前常以患者出现容量过载或溶质失衡( 氮质血症、高钾血症、 严重酸中毒) 作为开始 RRT 的指征，一旦决定，治疗应尽早开始( 3h 内) 。