蔡军教授专访：高血压临床试验30年回顾与展望 | GW-ICC 2022
高血压是心脑血管疾病的高危因素，患病率和死亡率仍呈上升趋势。30年来，大量临床试验结果相继发表，推动了高血压临床诊疗理念和治疗策略的巨大变迁，以及指南的不断推陈出新。为深入了解30年来高血压领域的重磅研究以及未来方向，在第33届长城心脏病学大会（GW-ICC 2022）期间，医脉通特邀中国医学科学院阜外医院蔡军教授进行访谈，分享宝贵经验。
主任医师，博士研究生导师
现任高血压中心主任，高血压病区主任
国家卫生健康委海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会主任委员
中国心胸血管与麻醉学会基层心血管病分会会长
中华医学会心血管病学分会委员兼高血压学组副组长
中国医师协会高血压专业委员会副主任委员
中国医师协会高血压专业委员会质控工作委员会主任委员
中国医师协会心血管病分会常委兼高血压工作委员会主任委员
中国高血压中心认证工作委员会副主任委员兼秘书长
先后主持科技部973课题、国家自然科学基金重点项目、北京卓越青年科学家计划等课题10余项，以第一作者和通讯作者发表Circulation、Microbiome、Hypertension等SCI杂志40余篇。先后荣获国家杰出青年基金、科技部中青年科技创新领军人才、教育部新世纪优秀人才、国家自然科学基金优秀青年基金、中国青年科技奖、茅以升青年科技奖等。
医脉通：高血压是心脑血管疾病的高危因素，其患病率及死亡率呈现上升趋势。请您简要介绍一下我国高血压诊疗的现状。
高血压是我国患病人数最多的慢性病之一，其患病率仍呈上升趋势。2019年LANCET发表的研究显示，高血压在中国心血管死亡重要的危险因素中排首位。
目前我国高血压诊疗的现状：
首先，高血压患病人数非常庞大，约2.7亿。随着我国老龄化逐渐加重，以及高血压的诊断标准可能下调，中国高血压的患病人数可能接近5亿左右，数量非常庞大。
第二，高血压的达标率低。我国高血压患者的知晓率约为50%，治疗率仅在30%左右，因此达标率非常低，在10%-15%之间。这就导致心血管疾病越来越多见，包括脑卒中、心肌梗死以及严重的靶器官损伤等，医疗负担加重。所以高血压的防治管理刻不容缓。
医脉通：放眼30年，大量临床试验结果相继发布，推动了高血压的临床诊疗发展。请您简单介绍下近30年来在高血压疾病诊疗方面有哪些重磅研究进展？这些研究结果如何影响高血压治疗理念和治疗策略？
实际上，对高血压危害的认识是从最近半个世纪开始的。在1949年的教科书中，高血压的诊断标准为210/100mmHg，设定阈值非常高。后来，随着Framingham研究的启动，首次将高血压定义为≥160/95mmHg。到JNC 3指南（1984年）阶段，将高血压的诊断标准下调至≥140/90mmHg，这一过程就花了整整几十年的时间。2017年，美国指南高血压诊断标准由140/90mmHg降至130/80mmHg。
高血压的诊断标准在逐步下调，同时降压目标值也日渐降低。在整个过程中，多项重要研究发挥了巨大的作用。
在HYVET研究之前，普遍认为随着年龄的增加，人们需要更高的血压来维持重要脏器的供血，比如大脑、心脏、肾脏等。因此，对于老年人是否需要降压、要不要吃降压药的问题存在非常大的争议。HYVET研究是一项在高龄老年高血压患者中进行的随机双盲、安慰剂对照研究。研究纳入3845例患者，年龄≥80岁，随机给予降压药和安慰剂治疗。目标血压值为150/80mmHg，平均随访2年以上。其中约20%安慰剂组和48%降压药物组的患者血压达到预定水平，并且随着随访时间的延长，越来越多的降压药物组患者达到目标值。研究结果显示，降压药物组患者总死亡率降低21%，脑卒中发生率降低30%，致命性脑卒中发生率降低39%。该研究结果公布后，对于老年高血压患者是否需要降压治疗就有了明确结论，即需要服用降压药将血压降至更安全的范围。
那么服用降压药物之后，血压需降到什么水平？2015年公布的SPRINT研究纳入9361例患者，并随机分为强化降压组（收缩压目标值＜120mmHg）和标准降压组（＜140mmHg）。研究结果显示，与标准降压相比，强化降压组主要复合终点事件（首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征[ACS]、卒中、心衰或心血管死亡）显著降低25%，全因死亡率降低27%。在SPRINT研究的影响下，2017年美国指南高血压诊断标准由≥140/90mmHg下调至≥130/80mmHg，降压目标值也由＜140/90mmHg改至＜130/80mmHg。但该研究并非针对老年高血压患者。
老年高血压患者占高血压人群一半以上，其降压目标值又该降到多少？我们团队进行的STEP研究清楚地回答了这个问题。研究共入组8511例老年（60-80岁）高血压患者，随机分为强化降压组（收缩压目标为110-130mmHg）和标准降压组（130-150mmHg）。结果显示，强化降压组复合心血管事件发生率降低26%，脑卒中发生率降低33%，ACS降低33%，心血管死亡降低28%。因此对于老年高血压患者来说，收缩压降压至130mmHg以下获益更佳。STEP研究为老年高血压患者强化降压治疗能否获益提供了强有力的循证医学证据。
另外，一项包括40多万人的大型荟萃分析——BPLTPC研究结果显示，收缩压每降低5mmHg，心血管事件相对风险降低约10%，死亡风险也随之降低。这项研究说明，未来对于血压来说，关口前移、防线前移以及更进一步的强化降压时代已经来临，循证证据已经越来越多。
医脉通：近年来，国内外指南不断推陈出新，能否请您总结一下，指南在高血压治疗策略和流程方面，有哪些重大更新？
目前美国指南的高血压诊断标准已经由≥140/90mmHg降至≥130/80mmHg。今年5月份发表的2022年台湾高血压指南建议应用较低阈值（≥130/80mmHg）定义高血压。最新的欧洲儿童和青少年高血压共识中，高血压的诊断标准也改至≥130/80mmHg。
目前中国高血压指南尚未发布，对于高血压的诊断标准，很多专家也一直在讨论。在高血压指南中，最核心的问题首先是高血压诊断的标准。根据前面提到的BPLTPC荟萃分析、SPRINT研究、STEP研究，以及其他大量的循证医学证据、队列研究和随访观察研究，都证明血压升高是心血管死亡的重要危险因素，将血压控制得再低一些，能够带来心血管获益。所以在这一方面，我个人支持将高血压诊断标准由≥140/90mmHg改至≥130/80mmHg。
对于诊断标准的修改，很多人担心用药患者会因此大幅度增加。实际上，因为我们只是针对其中的高危人群进行强化降压治疗，增加的人口数量大概在4000万左右。增加的成本以及带来的心血管事件和靶器官损伤减少的获益，都符合成本经济学效益。如果不予强化降压，未来增加的脑卒中患者以及患者的低生活质量和高医疗支出，对于社会和国家都是一个非常巨大的成本。因此从提高全民健康、减少心血管事件尤其是脑卒中的发生等多个角度来讲，期待中国的新指南能够将高血压诊断标准修改到≥130/80mmHg。
另外一个核心问题是降压目标值。以往降压目标值为＜140/90mmHg，如果患者能够耐受，可考虑降至130/80mmHg以下。由于充分的证据，全球观点也越来越趋向于进行强化降压，将目标值降为＜130/80mmHg。
医脉通：近年来，随着医疗技术的不断进步，高血压的诊疗逐渐完善，然而患病率和死亡率仍在快速增长。请问您简要谈一下目前高血压疾病的诊疗方面有哪些未被满足的临床需求及挑战？以及对未来高血压诊疗的展望。
高血压是一个复杂的慢性疾病。其中20%的高血压患者可能为继发性高血压，它来源于明确的疾病，例如原发性醛固酮增多症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、库欣综合征以及肾脏疾病等。对于未来的高血压学科发展，在继发性高血压筛查和诊治能力方面会有大幅度提升，这样我们能够找到明确的原因，以便进行根本性、针对性地治疗，甚至部分患者可能治愈。
对于高血压，我们未来可能会有更多的新型器械、手术、药物和疫苗，极大地丰富高血压的治疗手段，提升我们对抗高血压的能力。比如肾动脉交感神经消融术，对于轻、中度的高血压患者来说，它可以成为一种新的治疗选择。对于一些药物不能耐受、有妊娠需求、药物过敏、愿意接受新技术的患者都可考虑新型治疗手段。
期望对于未来高血压的预防和治疗，会有更多、更好、更人性化的治疗手段，能够提高高血压的控制率和达标率，降低心血管事件的发生风险。
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