许顶立教授：高血压急症，治疗药物如何选？

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般＞180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现，可危及患者生命，通常需要紧急处理和立即静脉降压治疗。

高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死）、主动脉夹层和子痫等。

在诊断高血压急症时，应对病因进行分析。根据病因主要可分为6类：

➤伴肾衰竭的急性高血压，患者可能合并微血管病变；

➤颅内出血或卒中；

➤高血压脑病；

➤急性冠脉综合征和急性心衰；

➤急性主动脉夹层；

➤子痫和子痫前期。

在诊断高血压急症时，应注意以下事项：

➤血压水平的高低与急性靶器官损害程度并非呈正比。

➤部分高血压急症患者的血压值可能并不是非常高，如并发于妊娠期或某些急进性肾小球肾炎的患者，但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高度重视。

➤并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死者，即使血压仅中度升高，也应视为高血压急症。

➤当怀疑高血压急症时，应进行详尽的病史收集、体检和实验室检查，评价靶器官功能受累情况，以尽快明确是否为高血压急症。但初始治疗不要因为对患者整体评价过程而延迟。

●高血压急症患者应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；

●尽快应用适合的降压药；

●酌情使用有效的镇静药，以消除患者恐惧心理；

●针对不同的靶器官损害程度进行相应处理；

值得注意的是，除卒中时的急性血压下降外，大部分高血压急症的处理策略没有循证医学证据，而是临床工作经验的积累或专家共识。

1.高血压急诊该如何选择药物？

既往高血压急症治疗的静脉药物并不是很多，之后随着药理学技术的进步，许多静脉用药可用于高血压急症治疗，如艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔（目前不可用）等。在国外还可用多巴胺1型受体激动剂非诺多泮和短效二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂氯维地平，如图所示。

高血压急症的静脉用药

在临床实践中，可根据高血压急症的表现形式来选择降压药物：

➤对于合并或者不合并急性肾衰竭的恶性高血压患者，首选拉贝洛尔或尼卡地平，也可使用硝普钠或乌拉地尔进行替代治疗；

➤对于高血压脑病患者，首选拉贝洛尔和尼卡地平，也可使用硝普钠进行替代治疗；

➤对于收缩压＞220 mmHg或舒张压＞120 mmHg的急性缺血性脑卒中患者，首选拉贝洛尔和尼卡地平，也可使用硝普钠进行替代治疗；

➤对于血压＞180 mmHg的急性出血性脑卒中，首选拉贝洛尔和尼卡地平，次选硝普钠，也可应用硝酸甘油进行治疗；

➤对于急性冠脉事件，首选硝酸甘油、拉贝洛尔，也可选用乌拉地尔；

➤对于急性心源性肺水肿，首选硝普钠或硝酸甘油（联合袢利尿剂），次选乌拉地尔（联合袢利尿剂）；

➤对于急性主动脉夹层，首选艾司洛尔、美托洛尔（国内），次选拉贝洛尔；可联合应用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平；

➤对于子痫或重度子痫前期/HELLP，可首选拉贝洛尔或尼卡地平联合硫酸镁进行治疗。

2.高血压急症降压治疗的实施

➤一般情况下，初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。

➤在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160/100 mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24-48 h逐步降低血压达到正常水平。

➤降压时需充分考虑患者年龄、病程、血压升高程度、靶器官损害及合并的临床状况，因人而异地制定具体治疗方案。

➤一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用：

●高血压脑病、颅内出血、脑梗死：SBP 180-200 mmHg；

●急性冠状动脉综合征、急性心衰：SBP 120-130 mmHg；

●主动脉夹层：SBP 100-110 mmHg。

3.高血压急症处理的注意事项

➤在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，应视临床情况的不同，使用短效静脉降压药物。

➤降压过程中要严密观察靶器官功能状况，如神经系统症状和体征的变化，胸痛是否加重等。

➤由于已经存在靶器官损害，过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。因此，起始降压目标并非使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大限度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。

➤在处理高血压急症时，应注意针对已经出现的靶器官损害进行治疗。

最后，许顶立教授通过一张表格对高血压急症患者的用药进行了总结，如图所示。

注：许教授提到在急性主动脉夹层治疗中，在国内美托洛尔也可作为首选。