刘靖教授专访：高血压进展答疑解惑，这四个问题你需要明确 | GW-ICC 2022

2022-10-26 11:10

高血压是心脑血管疾病的重要危险因素，是威胁人类健康的"无形杀手"。《中国心血管健康与疾病报告2021》显示，据推算我国高血压现患人数2.45亿，且≥15岁居民高血压的粗患病率总体呈上升趋势。高血压防治刻不容缓。

高血压诊疗技术的发展有利于更好地进行高血压诊治。近年来，在高血压领域取得了哪些新的进展？在第33届长城心脏病学大会（GW-ICC 2022）期间，医脉通特邀北京大学人民医院刘靖教授为我们分享高血压最新前沿知识，介绍了高血压管理方面的新进展与新理念。

专家简介

刘靖教授

•北京大学人民医院高血压科主任，高血压学术带头人，主任医师。长期从事心血管疾病预防与管理，擅长高血压、冠心病、血脂及心血管代谢异常、血栓栓塞性疾病的防治及心血管药物与器械临床试验。

•现为欧洲心脏病学会高血压委员会委员；欧洲高血压学会血压监测工作组委员；中华医学会心血管病分会预防管理学组委员；国家标准化高血压中心秘书长；中国高血压联盟常务理事兼副秘书长；中国医师协会高血压专业委员会学科建设工作组副组长；中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常务委员；中国研究型医院学会心脏康复专业委员会常务委员；中国老年学与老年医学学会心血管病分会委员；国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会委员；北京高血压防治协会心血管代谢医学专业委员会主任委员。

•现任 Journal of Hypertension、Clinical Hypertension、《中华高血压杂志》、《慢性病学杂志》、《英国医学杂志》（BMJ 中文版）编委；Cardiovascular Drugs and Therapy、Cardiovascular Diagnosis and Therapy、Journal of Clinical Hypertension、《中国预防医学》、《中国医药科学》审稿人。

•作为主要执笔人主持撰写中、英文版《中国中青年高血压管理专家共识》、《智能可穿戴设备在中青年血压管理中应用中国专家共识》、国家卫健委《县域血脂异常分级诊疗技术方案》等，撰写中、英文版《中国心血管病一级预防指南》。

医脉通：对于高血压诊断，今年发布的中国台湾高血压指南大胆地破除了高血压基本理念的两个教条，不再延用140/90 mmHg的高血压诊断标准，不再依赖诊室测量的血压；对此您如何看待？

刘靖教授：

台湾指南这次的更新变动比较大。

首先，指南推荐采用家庭血压监测，而不是单纯依赖传统的诊室血压测量作为诊断高血压的手段，这是一个很大的突破。

从理论上讲，采用家庭血压监测作为诊断手段比传统诊室血压更有优势。因为它可以客观地反映患者日常的血压状况，而非偶尔就诊时的血压状况。就诊时，患者的血压可能会出现波动，不能代表患者平时的血压状况。因此，与家庭血压监测相比，诊室血压监测可能存在一些诊断方面的偏差。此时，家庭血压监测可以进行一些弥补。

台湾指南把130/80 mmHg作为高血压诊断的界值。既往家庭血压监测诊断高血压的标准是135/85 mmHg，对应的诊室血压为140/90 mmHg。然而，台湾指南中推荐的130/80 mmHg对应什么，是诊室血压还是自动血压测量的130/80 mmHg，这点是有疑问的。

台湾指南主要基于SPRINT和STEP试验做出推荐，但这两项试验，尤其是SPRINT试验并不是以家庭血压监测作为诊断手段。基于SPRINT试验，美国高血压指南下调了高血压诊断界值（从140/90 mmHg到130/80 mmHg），但仍然是基于诊室血压。美国高血压指南并没有强调使用自动化诊室血压测量（AOBP），但实际上SPRINT试验采取的是这种方式。因此，对于台湾指南中推荐的诊断手段，我个人持保留意见。

除此之外，既往高血压临床试验，尤其是结局试验，都是基于诊室血压作为入选标准，但没有一项RCT试验，尤其是结局试验采用家庭血压监测作为诊断手段或预后判定的手段开展。因此，对于台湾指南的变革，我个人并不完全认同。

医脉通：在高血压治疗方面，随着医疗技术的发展，治疗方法趋向于多元化，我们不仅可以采取药物治疗，还可以采用低钠饮食和数字疗法等。请您简单介绍一下这些新方法及其疗效。

刘靖教授：

就高血压的治疗而言，传统的治疗方式通常是指药物治疗，这也是被大家广泛接受的一种治疗方式。

除药物治疗外，生活方式的改变，尤其是限盐，也是降低血压的一个重要措施。近年来，限盐或者采用替代盐取代常规钠盐的方式，在临床研究方面也取得了一些进展。2021年，北京大学临床研究所武阳丰教授和澳大利亚乔治全球健康研究院Bruce Neal教授合作的Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death研究在ESC会议上发布，并同步发表在NEJM。

这项研究在我国北方农村地区开展，研究中采用富含钾离子的低钠盐来取代常规盐。在这项以老年人为主的研究中发现，采用富钾低钠盐替代常规盐可使血压显著下降，同时改善心血管事件结局，心血管死亡和全因死亡都有不同程度的下降。

这项研究首次在全球范围内提供了富钾低钠盐替代常规盐，改善高血压患者预后的直接证据。鉴于该项研究在我国开展，因此其对于我国高血压患者的管理具有非常重要的作用，也值得全球经济欠发达国家和地区，甚至发达国家借鉴。

除生活方式改变外，近年来也一直在探索其他一些高血压管理手段。数字疗法便是其中的一种。在2021 ESC大会上，Kario教授团队发表了一项关于数字疗法的RCT试验——HERB-DH1关键试验。研究纳入日本轻-中度高血压患者，采用数字疗法，即交互式智能手机应用程序（HERB Mobile）来管理高血压。

医生和患者可以通过这个APP联系，患者可以在患者端获得一些生活方式的指导建议，包括限盐、减重、督导运动、膳食结构改善等。最终通过家庭血压监测、动态血压监测和传统诊室血压监测，均能看到数字疗法（与常规治疗模式相比）带来的血压下降。

该研究是在高血压领域揭晓的第一项关于数字疗法的RCT研究，这对高血压领域以及其它关注数字疗法的领域均有非常好的启示。

医脉通：近年来，中青年高血压越来越受到关注，2020年我国发布了第一部针对中青年血压管理的共识性文件。这项共识是在什么样的背景下发布的？与老年高血压患者相比，中青年高血压有哪些不同之处呢？

刘靖教授：

《中国中青年高血压管理专家共识》是我和霍勇教授牵头，由中华医学会心血管病分会高血压学组讨论制定而成的。

共识的背景在于既往对老年高风险高血压患者降压临床试验的证据相对比较充分，有相应的指南和共识推荐，但是对于广大的，当前或者近期处于中、低风险的中青年高血压患者要不要管理？该如何管理？降压目标为多少？应采取什么策略等，一直没有答案。这也是我们发起这项共识的初衷。

这项共识从2016年8月份启动，经过多轮讨论后，英文版本于2019年10月率先在Int J Clin Pract杂志发表。这主要是因为在此之前，国际上也没有中青年高血压管理的系统性文件。

2020年，应《中华高血压杂志》的邀请，我们根据写作之初的内容、结合英文版和审稿专家的意见整理成了中文版的《中国中青年高血压管理专家共识》，并在当年4月份发表于《中华高血压杂志》。

在指南中明确了中青年高血压与老年患者的不同之处。相对于老年人群，中青年高血压患者有6个临床特征：

①起病隐匿，除少数患者有恶心、头疼等轻微症状外，多数无明显症状；

②多数为轻度高血压；

③舒张压升高较为常见；

④超重/肥胖及合并代谢异常的患者比例高；

⑤家庭血压监测比例低；

⑥治疗依从性差，血压控制率低。

这些特征与中青年的社会/生活压力、社交、生活习惯等具有一定的关联。因此，中青年高血压患者应加强生活方式改善，采取积极健康的生活方式，如运动、限盐、缓解压力、保证充足的睡眠等，以维持健康的血压，维护心脏健康。

医脉通：关于晚上还是早晨服用降压药物更好的话题一直在学术界广为争议，Hermida团队的一系列研究提示晚上服药更好，今年ESC发表的TIME研究则推翻了这一结果。根据临床实践、相关指南及循证证据，您是如何看待这一问题的？

刘靖教授：

这是医生和患者都比较关注的一个问题。

2019年，Eur Heart J在线发表了西班牙维戈大学Ramón Hermida博士团队的Hygia Chronotherapy试验。研究在西班牙的初级保健中心进行，共纳入19000多例高血压患者。研究发现，与常规服药组相比，晚上服药组患者不但血压下降明显，各种终点事件，包括心血管死亡都有下降，支持晚上服用降压药物。

研究发布后引起了一些轰动。在学术界，对这项研究的观点分成了两派。一部分学者认为，这项研究具有推广价值，我们有必要改变常规早晨服药的习惯。基于这项研究，至少把部分药物移到晚上服用，可显著改善患者的预后。一些主流期刊（包括Nature Reviews Cardiology）也发表了相关述评推荐晚上服药，美国的一些公众媒体也在公众层面给予了积极的宣传。

然而，在高血压专业领域，一些有影响力的高血压专家给出了另一派声音。他们针对这项研究进行冷静的思考、客观的判断，甚至提出了质疑。首先，这项研究号称是随机化临床试验，但实际上随机化的过程特别含糊。在最终的论文中，我们也不能完全理解其随机化过程。其次，在研究开始1年左右的时候，两组患者的终点事件发生了显著差异，但研究仍进行了平均6.3年的随访，这在医学上是不合伦理的。此外，许多专家也提出了技术层面的其他一些质疑。

正是基于这些质疑，我们便特别期待TIME试验的发布。事实上，TIME试验和Hygia Chronotherapy试验的起始时间相似。因为新冠疫情的影响，TIME试验在入选患者、随访等的过程中稍有延迟，但最终在今年ESC会议上如期公布。

TIME试验采用去中心化的随机方式，共纳入21104例患者，中位随访5.2年。研究结果显示，早晨和晚上服用降压药物均不会影响药物对心脏病发作、卒中和心血管死亡的保护作用。结果与Hygia Chronotherapy试验相反，推翻了其研究结果，也印证了主流高血压学者对Hygia Chronotherapy试验的质疑。

其实，我们团队也做过一项高血压时间治疗学研究[Dosing Time Matters? Nighttime vs. Daytime Administration of Nifedipine Gastrointestinal Therapeutic System (GITS) or Amlodipine on Non-dipper Hypertension: A Randomized Controlled Trial of NARRAS ]。在中青年非杓型高血压患者中，应用两种长效钙拮抗剂（硝苯地平控释片和氨氯地平），以探究早晨或者晚上服药对血压下降，包括夜间血压下降，非杓型血压改善的作用。研究在2021年发表于Frontiers in Cardiovascular Medicine。

文章的讨论部分引述了Hygia Chronotherapy试验，同时对Hygia Chronotherapy试验中存在的一些问题进行了阐述。文章的讨论和结论部分也明确指出，不常规推荐晚上服药。因为我们的研究显示，早晨或者晚上服用长效钙离子拮抗剂对夜间血压下降、血压节律纠正的影响都没有差别，因此不常规推荐夜间服药。TIME试验的发表也进一步印证了这项试验的结果。

除此之外，在TIME试验揭晓前，国际高血压学会也针对夜间服药问题发表了共识，不常规推荐晚上服用降压药物。

总体来讲，这些观点其实是完全一致的：如果选择真正长效的降压药物，早晨或者晚上服药对患者血压控制，包括节律控制等的影响均没有太大的差别。

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来源: qq

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