陈茂教授专访：TAVR中国特色发展之路，开启二叶式主动脉瓣狭窄治疗新篇章 | GW-ICC 2022
今年是经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）正式应用于临床的20周年，也是中国TAVR器械产品从开展临床试验到实现全国疗法开展的第10年。在此期间，TAVR不仅成功应用于我国的临床实践，我国也拥有了自己的特色发展之路。
在第33届长城心脏病学会议（GW-ICC 2022）期间，医脉通特邀四川大学华西医院陈茂教授进行了主题为“TAVR进展及中国特色发展之路”的专访，介绍了TAVR技术在我国的发展历程及现状，并分享了先进的“成都经验”等。
专家简介
陈茂教授
•研究方向：经导管心脏瓣膜病介入治疗相关基础、应用基础及临床研究。研究成果发表在European Heart Journal、Nature Review of Cardiology、Radiology、JACC: Cardiovascular Interventions等国际高水平学术期刊上，现以第一作者或通讯作者发表SCI论文170余篇。主持国家十三五、十二五、国家自然科学基金等国家级、省部级科研项目多项。获四川省科技进步一等奖、中华医学科技二等奖、四川省医学科技一等奖、四川省科学技术进步二等奖等。主刀完成我国西部地区第一例经导管主动脉瓣置换术（TAVR），TAVR完成例数居全国领先水平。在全国率先开展经导管二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣介入治疗，完成例数居全国前列。
医脉通：今年正值TAVR 20周年，也是中国TAVR器械产品从开展临床试验到实现全国疗法开展的第10年，能否请您简单介绍一下TAVR在我国的发展历程及现状？
2002年4月16日，法国Alain Cribier医生成功完成了全球第一例TAVR，今年恰逢TAVR技术正式应用于临床的20周年。
2010年，我国完成了第一例TAVR，相对来讲晚了8年。我们中心在2012年4月16日成功开展了首例TAVR，恰好与全球第一例TAVR同一天“生日”。因此，对我们中心而言今年正好是TAVR 10周年。
TAVR在我国起步虽晚，但经历了“先慢后快”的发展过程。起初，由于器械限制等原因，仅几个比较大的中心开展了TAVR。之后，随着TAVR技术国际认可度的提高（多个大型研究证据发布）、TAVR相关工具的增多（一系列国产瓣膜出现以及国外企业对中国市场给予更多的关注），近几年开展TAVR的中心如雨后春笋般出现。截至目前，我国有300多家TAVR中心，并且这个数字还在不断增长，TAVR例数也在逐渐增长。未来，TAVR在我国将会有更好的发展趋势。
医脉通：您刚才提到，TAVR在我国起步较晚，但发展迅速，尤其是在二叶式主动脉瓣狭窄方面更是拥有了我们的中国特色。在当时，全世界介入治疗都排除二叶式主动脉瓣畸形患者的情况下，您和当时的众多专家是基于什么样的理念开启了我国的TAVR探索之路，请您简单介绍一下。
在正常情况下，主动脉瓣是三叶式主动脉瓣，仅少数患者为二叶式主动脉瓣畸形（最常见的成人先天性心脏病）。起初TAVR的国际经验（包括器械、技术）主要是针对三叶式主动脉瓣狭窄。我国最初开展TAVR技术的时候，也希望能根据这些国际经验来进行。然而，在筛选TAVR可能患者时发现我国患者相对年轻，且二叶式主动脉瓣畸形的比例相对较高：西方国家的TAVR患者仅百分之几为二叶式主动脉瓣畸形，但我国TAVR患者中约40%为二叶式主动脉瓣畸形。
鉴于我国二叶式主动脉瓣畸形患者的比例较高，如果这类患者不进行TAVR，就可能丧失有效治疗的机会，因此最初我们是被动地选择了这类患者开展TAVR治疗。后来我们发现此类患者的确可以从TAVR治疗中获益，同时发现此类患者存在不少的独特之处，因此我们便有组织地开启了TAVR探索之路，集中力量进行二叶式主动脉瓣畸形患者TAVR治疗相关研究。
其实，从某种意义上来讲，目前国际上二叶式主动脉瓣畸形TAVR诊治方面的很多经验也来自中国经验。这便是所谓的“无心插柳柳成荫”，我们根据我国患者的解剖情况，更加积极地去探索TAVR在二叶式主动脉瓣畸形患者中的应用，现在又“反哺”国际领域的TAVR应用。
医脉通：二叶式主动脉瓣畸形患者的哪些特点阻碍了TAVR的应用，在应用过程中您及您的团队又是如何克服的？
首先，二叶式主动脉瓣畸形在解剖结构上与三叶式主动脉瓣不同。除其本身为二个瓣叶而非三个瓣叶外，更为重要的是二叶式主动脉瓣畸形患者的主脉瓣瓣环通常为椭圆形（三叶式主动脉瓣患者的瓣环通常为圆形）。
其次，二叶式主动脉瓣畸形患者的瓣叶可能不等大，犹如两扇门要盖住三扇门的区域，因此二叶式主动脉瓣畸形患者的瓣叶通常偏大或者更长一些。
再者，主动脉瓣狭窄以退行性病变为主，这主要是因为主动脉瓣瓣膜钙化。二叶式主动脉瓣畸形患者的这种钙化通常更为严重，且分布不均匀，尤其是Type1型二叶瓣的嵴往往都有更加严重的钙化。
瓣叶的不对称性和钙化分布的不均匀还会导致瓣膜支架扩张不充分，有可能会影响瓣膜的长期耐久性；另外，瓣环的非对称性和钙化等，会使二叶式主动脉瓣畸形TAVR时瓣膜尺寸选择更加复杂；加之，二叶式主动脉瓣畸形往往合并升主动脉扩张，有进一步恶化之虞，这些都在一定程度上加大了TAVR在二叶式主动脉瓣畸形中的应用难度。
针对二叶式主动脉瓣畸形，我们团队建立了全国最大的二叶式主动脉瓣畸形TAVR临床病例数据库，应用多模态影像、多组学和医工结合等手段寻求这一困难解剖的解决之道。
医脉通：据了解，您及您的团队成功探索了TAVR“成都经验”，在有挑战性的二叶式主动脉瓣治疗中显现出了很好的疗效，请您再具体分享一下相关经验？
对于TAVR“成都经验”，首先便是上文提到的瓣膜尺寸选择策略。我们在国际上较早地提出了球囊辅助技术，采用球囊扩张的形态来辅助瓣膜尺寸的选择。
其次，通过前后影像学对比和有限元等现代化手段发现真正限制瓣膜支架支撑的位置，首次提出瓣环上平面（Supra-annular）的概念；并综合瓣环上平面和瓣环平面，推出了基于瓣环上结构来进行瓣膜尺寸选择的方式。这种方式有助于更好地进行瓣膜尺寸选择。
此后，我们为进一步改善二叶式主动脉瓣畸形TAVR治疗效果，采用了更加主动的治疗策略，设计了一款特殊的球囊——“八”字形球囊，其更符合充分扩张的概念，同时保证了安全性。基于此，我们在世界上首次提出了瓣膜重塑技术。
除此之外，“成都经验”也引领了TAVR在国内和国际二叶式主动脉瓣治疗中的前沿性方向，包括TAVR后冠脉入路问题、流程标准化问题等。我们中心还牵头完成了国内以及国际首部二叶式主动脉瓣狭窄TAVR治疗指南，从某种意义上推动了对整个TAVR领域的认识和标准化进程。
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