容量超负荷是心衰的主要临床表现，控制容量超负荷在心衰管理中具有至关重要的作用。急性心衰患者该如何进行容量管理？在第33届长城心脏病学大会（GW-ICC 2022）期间，来自安徽医科大学第一附属医院的林先和教授从以下几方面进行了解答。
图1 容量管理流程
容量超负荷是急性心衰发作的重要诱因，在急性心衰（包括慢性心衰急性加重）管理中至关重要。➤容量不足（摄入不足、丢失过度、利尿剂过度利用）可导致低血压症状，影响肾功能和电解质平衡；➤容量管理有助于降低慢性心衰患者的住院率，缩短住院时间。
1.评估容量状态
《心力衰竭容量管理中国专家共识》推荐，根据以下3步进行容量状态的评估（详见王小芳教授：急性心衰患者的容量评估，三步到位 | GW-ICC 2022）：第三步：行有创监测评估。
2.容量管理目标
➤急性失代偿性心衰患者，需有效纠正容量超负荷，可通过以下两方面实现容量管理的目标：①保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降0.5kg/d，严重肺水肿者，负平衡为1000-2000 ml/d，甚至可达3000- 5000ml/d；②3-5天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
3.容量管理措施
患者可应用生活方式管理、利尿剂治疗、其他辅助利尿药物治疗和血液超滤治疗等进行容量管理。
1.生活方式管理
➤教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，严格控制液体入量1500-2000ml/d；➤进行体质量、尿量监测，若体重持续增加（如3日增加2kg）提示容量超负荷；➤进行患者教育，以及时识别心衰症状及急性加重的表现，及早到医院进行治疗。
《2022 AHA/ACC/HFSA心衰管理指南》推荐心衰患者进行非药物治疗：➤非药物干预包括自我支持、限制钠摄入、运动处方和心脏康复等；➤在限制钠摄入基础上，指南认为2-3g/d钠摄入可以改善NYHA心功能和腿部水肿。➤指南中强调钠而非“氯化钠”摄入，除食用盐外，还包括肉类、面食、蔬菜和水果等。➤监测血钾、血钠水平，避免低钾血症、低钠血症，过低的钠摄入可能会加重射血分数降低的心衰（HFrEF）。
2.利尿剂治疗
利尿剂是急性心衰治疗的基石药物，其可增加肾脏的水钠排泄，并适用于绝大多数急性心衰患者液体超负荷和充血的治疗。
关于利尿剂治疗，《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》给出如下推荐：➤有容量超负荷证据的急性心衰患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂治疗（Ⅰ，A）；➤有组织器官低灌注表现的急性心衰患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂（Ⅲ，C）；➤袢利尿剂可作为治疗急性心衰患者的一线治疗药物（Ⅰ，B）；➤对于正在使用呋塞米或有大量水钠潴留或高血压的急性心衰患者，袢利尿剂首剂量可加倍（Ⅱa，B）；➤避免过度利尿，否则可能引起低血容量、急性肾损伤（AKI ）与电解质紊乱，如低钾血症等（Ⅲ，C）；➤应早期评价利尿剂反应，识别利尿剂抵抗（Ⅰ，B）；➤血管加压素受体拮抗剂适用于合并低钠血症的急性心衰患者（Ⅱa，B）。
《2022 AHA/ACC/HFSA心衰管理指南》也推荐急性心衰患者进行利尿剂治疗，以缓解充血症状：➤有明显液体超负荷证据的心衰患者入院后，应及时静脉应用利尿剂，以改善症状和降低发病率（Ⅰ，B）；➤对于住院的心衰患者，利尿剂的应用及其他指南导向药物治疗（GDMT）的滴定应以解决充血为目标，以减少症状和再住院（Ⅰ，B）；➤心衰住院期间需要进行利尿剂治疗的患者， 出院方案应包括利尿剂调整，以减少再住院（Ⅰ，B）；➤对于住院的心衰患者，当利尿不足以缓解充血症状和体征时，采用以下两种方案进行强化利尿治疗是合理的：①增加袢利尿剂的静脉注射剂量，②增加另一种利尿利（Ⅱa，B）。
尽管如此，DOSE试验提示，与低剂量利尿剂相比，较高剂量的利尿剂可更好地缓解急性心衰患者的呼吸困难症状，减轻水肿，但对主要有效性结局（60d死亡率、再住院率及因急性心衰急诊等）的改善无统计学差异。
3.其他辅助利尿药物治疗
(1)血管加压素V2受体拮抗剂
•其可选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠的特点；•指南推荐其用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向的患者（Ⅱa）；•代表药物托伐普坦不需要被分泌至肾小管腔内发挥作用，作用效率提高，利尿作用不依赖于血钠和白蛋白水平。•托伐普坦在伴顽固性水肿或低钠血症的患者中疗效显著，对于老年、低血压、低蛋白血症、肾功能损伤等高危人群，托伐普坦依然有效。•使用剂量：常规15mg/d，有血钠升高过快和高钠血症风险的患者可以7.5mg/d起始，最大剂量60mg/d，随后可根据治疗反应调节剂量。•其不良反应主要为高钠血症。
(2)钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）
•SGLT2i能够抑制近端钠吸收，可促进钠离子向远曲小管输送，进而增加尿钠排出，减少体内水钠潴留，降低体内血容量。•SGLT2i具有利尿、利钠特性，可在减少淤血方面提供额外获益，并可减少患者对袢利尿剂的需求。•《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》首次推荐，SGLT2i用于射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）和射血分数轻度降低型心力衰竭（HFmrEF ），以降低因心衰住院和心血管死亡风险（Ⅱa，B）。对于有症状的慢性HFrEF患者，无论是否合并2型糖尿病，均推荐使用SGLT2i来降低因心衰住院和心血管死亡风险（Ⅰ，A）。
(3)多巴胺
•小到中等剂量多巴胺（2-5 μg/kg/min），具有兴奋肾血管多巴胺受体引起血管扩张，增加肾脏血流量，增强利尿的作用。•部分研究显示，多巴胺与利尿剂联用可明显增加尿量、改善肾功能。
(4)血管扩张剂
•可降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），是急性心衰治疗的重要组成部分；•对于住院的失代偿性心衰患者，在无低血压的情况下，为缓解呼吸困难症状，可考虑静注硝酸甘油或硝普钠作为利尿剂治疗的辅助药物。
(5)重组人脑钠肽
•增强尿钠排泄，抑制交感兴奋和RAAS激活，抗增殖，扩张动、静脉血管，而且改善肾血流动力学，具有加强利尿的作用；•常规利尿剂效果不佳者，仍建议尝试使用，以改善利尿效果，缓解心衰症状；•用法用量：急性失代偿性心衰患者，首先按1.5-2.0 μg/kg负荷剂量缓慢静注（＞1 min），继以0.0075-0.01 μg/（kg•min）持续静滴最大可调整至0.015-0.02 μg/（kg•min）；对于血压较低患者，可直接以维持量静滴；连续用药可达5-7d，注意监测血压，根据血压调整药物剂量。
(6)出现利尿剂抵抗怎么办？
➤利尿剂抵抗的定义
利尿剂抵抗是指存在心源性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，或者尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。
通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量≥80 mg（或等同剂量利尿剂），尿量＜0.5-1.0 ml/kg·h；或者：•尽管使用了大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米≥80 mg/d ），仍持续存在淤血；•每天口服呋塞米320 mg，但72h内尿钠排泄量＜90 mmol。
值得注意的是，心衰患者的临床特征和疾病严重程度、基线容量负荷状态、联合用药等因素均影响利尿剂反应性。
➤利尿剂抵抗的治疗
✓改善肾血流：小剂量多巴胺；小剂量硝普钠或硝酸甘油、重组人脑钠肽。✓其他治疗∶大量腹水时可行腹腔穿刺引流，降低腹腔内压，改善肾小球滤过率。
4.超滤治疗
➤超滤治疗是肾脏替代治疗的一种，可清除血浆水分，对于治疗急性心衰患者减轻容量负荷非常有效；➤超滤治疗能可控地降低容量负荷，排钠能力强于利尿剂，不引起电解质紊乱、减轻神经内分泌激活，并可恢复利尿剂疗效；➤目前，中、欧指南/共识均推荐，有明显容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者进行超滤治疗，以快速缓解淤血症状和液体潴留。
对于超滤治疗，《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022） 》给出以下推荐： ➤超滤不宜代替袢利尿剂作为急性心衰的一线治疗（Ⅱb，A） ；➤对于难治性容量负荷过重、利尿剂反应不佳者，可行超滤治疗 （Ⅱa，A） ；➤对合并AKI、液体复苏无效的少尿患者，可行肾脏替代治疗（Ⅱa，B） ；➤严重高钾血症（K⁺≥6.5 mmol/L）、严重酸中毒（pH≤7.1）的患者可肾脏替代治疗。
➤心衰患者的容量呈动态变化，正确评价心衰患者的容量负荷状况是改善症状的关键。➤对于急性新发性心衰或慢性心衰失代偿患者而言，应首先判断患者总体的容量状态，结合血压、外周组织灌注，决定容量管理方案。➤合理使用利尿剂：袢利尿剂是基石，重组人脑钠肽、托伐普坦、SGLT2i为有力支撑，噻嗪类、保钾利尿剂在必要时可配合使用。➤药物治疗无效时，可进行超滤治疗。
