心室电风暴（简称“电风暴”）是一种短时间内，以多发持续性室性心律失常为表现的临床急症，与短期和长期不良预后相关，需要迅速进行干预。在临床实践中，该如何进行电风暴管理？在第33届长城心脏病学大会（GW-ICC 2022）上，来自首都医科大学附属北京安贞医院、安徽医科大学第一附属医院的喻荣辉教授结合《2022 ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南》进行了解答。
《2022 ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南》中给出了电风暴的定义：在24小时内发生3次及以上持续室性心律失常事件，每次间隔至少5 min，且每次事件发作均需通过干预措施来终止。
1.器质性心脏病
➤心脏解剖结构异常性心脏病： 急性冠脉综合征、心肌病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、急性心肌炎/心包炎、 急性感染性心内膜炎。➤原（特）发性离子通道病等遗传性心律失常： 原发性长/短QT综合征、 Brugada综合征、 儿茶酚胺敏感性多形性室速、 特发性室速、 家族性阵发性室颤 、家族性猝死综合征。➤植入式心律转复除颤器（ICD）电风暴： 植入ICD后，在24小时内出现≥3次非连续性的室速/室颤（间隔≥5 min)，需ICD抗心动过速起搏（ATP）治疗、低能量或高能量电击，或植入装置监测到持续30s以上的室性心律失常但未行干预。
2.非器质性心脏病
➤严重的非心源性系统性疾病： 急性出血性脑血管病、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征、急性重症胰腺炎、心脏型过敏性紫癜、嗜铬细胞瘤危象、急性肝肾功能衰竭等。➤精神心理障碍：在极度愤怒、恐惧、悲痛、绝望等状态下，儿茶酚胺过度分泌增加，冠状动脉痉挛或阻塞、自主神经功能严重失衡等可诱发。➤电解质紊乱、重度酸中毒、酗酒、甲状腺功能减退、肝移植术后等。
➤交感神经过度激活：电风暴发生时，体内儿茶酚胺水平在短时间内上升数十倍、甚至上千倍，导致Na⁺、Ca²⁺大量内流，K⁺离子外流，引发室速和室颤；➤其他机制：血电解质异常、酸中毒、使用洋地黄等药物，使心肌细胞电活动紊乱而诱发恶性心律失常。
今年发布的《2022 ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南》新增了电风暴处理的相关内容，并给出处理流程。
1.电风暴处理流程（第一部分：急性期处理“三步走”）
➤第一步：心律评估和ICD程控，排查ICD的不恰当和不必要治疗，优化程控设置（I类推荐）。➤第二步：及时评估血流动力学情况，血流动力学不稳定时，立即给予高级生命支持，包括电复律/电除颤（I类推荐）；如果血流动力学稳定，则给予镇静剂，减轻患者痛苦（I类推荐）。➤第三步：评估室性心律失常类型（单形性或多形性）。
图1 电风暴处理流程图（第一部分）
2.电风暴处理流程（第二部分：多形性室性心律失常）
➤常见病因和诱因包括急性缺血、外在诱发因素、局灶性室早触发的多形性室性心律失常、获得性长QT间期综合征、原发性电活动异常疾病等。➤通常，多形性室速/室颤电风暴需要进行多方面综合处理，包括急性缺血等病因和诱因的治疗、抗心律失常药物、导管消融、自主神经调节等。➤对于非急性缺血导致的室速反复发作，应考虑进行镇静、机械循环支持治疗。
图2 电风暴处理流程图（第二部分）
3.电风暴处理流程（第三部分：单形性室性心律失常）
➤高负荷室性心律失常患者，可通过优化ICD程控、药物治疗、导管消融（镇静后仍反复发生电风暴时可考虑，I类）、深度镇静（Ⅱa类），自主神经调节或机械支持（Ⅱb类）、超速起搏。➤对于低负荷室性心律失常患者，如果胺碘酮疗效欠佳，或根据潜在疾病和心功能状况进行抗心律失常药物治疗后仍反复出现电风暴，可考虑导管消融（I类）。
图3 电风暴处理流程图（第三部分）
➤建议对电风暴患者进行轻至中度镇静，以缓解心理痛苦并降低交感神经张力（Ⅰ，C）；➤对于结构性心脏病合并电风暴患者，除禁忌外，建议使用β受体阻滞剂（首选非选择性）联合胺碘酮（静注）进行抗心律失常治疗（Ⅰ，B）；➤建议尖端扭转型室速（TdP）患者静注镁，并进行补钾治疗（Ⅰ，C）；➤对于获得性长QT综合征和复发性TdP患者，在纠正诱发因素和补镁后，建议使用异丙肾上腺素或经静脉起搏来增加心率（Ⅰ，C）；➤对于抗心律失常药物无效的无休止性室速和持续性单形性室速引起的电风暴患者，建议进行导管消融治（Ⅰ，B）；➤对于药物治疗无效的顽固性电风暴患者，应考虑深度镇静/插管（Ⅱa，C）；➤对于由固定形态室早触发的反复发作的多形性室速/室颤患者，如药物治疗、血运重建无效，应考虑导管消融治疗（Ⅱa，C）；➤冠心病合并多形性室速的电风暴患者，如使用其他抗心律失常药物治疗失败，可考虑服用奎尼丁进行治疗（Ⅱb，C）；➤对于药物治疗无效的电风暴患者，如导管消融无效或没有条件进行导管消融，可考虑自主神经调节治疗（Ⅱb，C）；➤在药物难治性电风暴所致心源性休克患者中，可考虑进行机械循环支持治疗（Ⅱb，C）。
1.抗心律失常药物治疗
➤对于反复ICD放电的患者，镇静剂可以缓解心理困扰，降低促心律失常交感神经张力。➤进行β受体阻滞剂治疗，最好选用非选择性β受体阻剂，如普萘洛尔。可联合应用胺碘酮。➤两项小样本量研究显示，在胺碘酮耐药的室速患者中，超短效β1选择性阻滞剂兰地洛尔或可有效抑制心律失常。➤应根据患者的具体情况、心律失常类型和潜在病因，选择其他抗心律失常药物治疗，如普鲁卡因胺、利多卡因或奎尼丁。➤如果电风暴仍难以控制，在数小时内多次电击；则尽管有可用的抗心律失常药物，也应考虑插管及机械通气。
2.导管消融
➤电击风暴下最常见的心律失常是与结构性心脏病相关的持续性单形性室速，可采用导管消融进行治疗。➤回顾性分析显示，成功进行消融与显著降低室速和电风暴复发、提高长期生存率相关。对于进展缓慢的单形性室速，导管消融或优于抗心律失常药物治疗。➤对于由形态相似的室性早搏引发的反复阵发性室性心动过速（PVT）或室颤发作患者，可考虑进行导管消融治疗。➤当常规治疗失败时，可考虑进行机械循环支持，以稳定血流动力学状态，并在消融期间提供循环支持。
3.自主神经调节
对于抗心律失常药物和镇静治疗不能耐受的患者，抑制肾上腺素能激增可能是一个关键的武器。
目前有多项自主神经调节技术，包括胸段硬膜外麻醉（TEA）、经皮星状神经节阻滞（PSGB）、胸腔镜或开胸交感神经切断术（CSD）等。
由于目前缺乏对此类技术在抗心律失常治疗中的认识，且导管消融更容易应用，因此该技术的应用较少。
➤非急性期电风暴患者可进行室速消融。对于无条件的中心，可在患者药物控制稳定后，转诊至其他中心行室速消融。➤室速消融可有效减少结构性心脏病患者心律失常风暴和室性心律失常的复发，并改善其预后。➤急性期后，电风暴患者发生心理障碍（尤其是严重焦虑和抑郁）的风险较高，因此所有患者在临床稳定后均应接受心理咨询。
