熊长明教授：肺动脉高压靶向药物治疗的指南观点 | GW-ICC 2022

➤新生儿持续性肺动脉高压综合征。

➤导致毛细血管后肺动脉高压的先天性或获得性心血管病。

➤肺发育障碍性疾病。

➤其他肺动脉阻塞性病变。

➤纤维性纵隔炎。

表1 肺高血压分类与治疗之间的关系

危险分层是PAH患者风险评估的关键步骤，2022 ESC/ERS PAH指南推荐，一旦明确PAH诊断，初诊患者应使用三层风险评估模型进行危险分层。患者可分为低危、中危和高危，分别指1年死亡风险为<5%、5%-20%和>20%，如表2。

表2 三层风险评估模型

复诊或随访患者，则应采用简化的风险模型——四层危险评估模型进行分类。此模型仅纳入了3个与长期预后相关性最强的无创指标（WHO功能分级、6min步行距离和BNP/NT-proBNP），根据相应分值可将患者分为低危、中低危、中高危和高危。

表3  四层风险评估模型

注：风险计算方法为将所有四类预后因素指标根据其危险程度进行赋值，四个指标赋值总分除以指标数，非整数者，并四舍五入到下一个整数，如四个指标均处于高危区，每个指标赋值4分，总分是16分，除以4，得到4，患者处于高危状态。

特发性/遗传性/药物相关性/结缔组织病相关PAH的治疗流程，如图1所示。合并心肺疾病患者与不合并心肺疾病患者的治疗策略不同，因此在进行急性血管反应试验阴性患者的治疗时应明确有无心肺合并症，这也是本次指南的亮点之一。此外，还应强调随访时的风险评估以及联合治疗的重要性。

心肺合并症被定义为与左室舒张功能不全风险增加相关的疾病，如肥胖、高血压、糖尿病及冠心病；或肺部合并症，包括轻度肺实质性疾病。

目前，在靶向药物临床相关试验中，很少纳入伴心肺合并症的患者或将其排除在外，因此这类患者人群靶向药物治疗的循证医学证据不足。并且有心肺合并症的患者对PAH靶向药物的反应较差，更可能因疗效失败或缺乏耐受性而停药，不太可能达到低风险状态，死亡风险较高。

图1 特发性/遗传性/药物相关性/结缔组织病相关PAH的治疗流程图

此外，值得注意的是，本次指南推荐PAH患者在行右心导管检查时，进行血管反应性试验。

➤某些特殊患者需要进行CCB联合靶向药物治疗，并应避免停用CCB引起病情加重。

图2 血管反应阳性的特发性/遗传性/药物相关性PAH患者的治疗流程

表4 CCB的初始剂量和靶剂量

➤除非合并左心疾病（如高血压、冠心病、左心衰或心律失常），否则不建议PAH患者使用ACEI、ARB、ARNI、SGLT -2i、β受体阻滞剂或伊伐布雷定进行治疗（Ⅲ，C）。

表5 PAH靶向治疗药物（三条途径、五大类药物）

图3 PAH联合治疗方案

➤建议CTD相关PAH患者，采用与IPAH患者相同的治疗方案（Ⅰ，C）。

➤PAH靶向药物不推荐用于门静脉高压合并未分类的肺高血压患者（高心排、低阻力：mPAP升高、CO升高和PVR正常）（Ⅲ，C）。