专家解读：急性冠脉综合征患者，PCI术后延长使用肠外抗凝能否获益？｜CMIT 2022

抗凝药物的主要类型包括肝素及其相关产品、直接凝血酶抑制剂、直接Xa因子抑制剂、口服活性香豆素衍生物。在ACS抗凝治疗中，目前常用的药物主要有肝素、依诺肝素、比伐芦定、磺达肝癸钠等。

表1 抗凝药物主要类型及药物

1.研究证据和指南推荐

目前，在STEMI患者延长使用抗凝剂的证据仍然比较匮乏，相关研究较少。

一项国际多中心、开放标签、随机对照试验——ATOLL试验纳入910例STEMI患者，按1:1随机分为直接PCI前静脉推注依诺肝素组（0.5mg/Kg）和普通肝素组，术后是否延长抗凝由医生决定。研究的主要终点为30天死亡、心梗并发症、操作失败或大出血的发生率。结果显示，PCI术后依诺肝素显著减少缺血事件，且不增加出血风险。

一项纳入5项临床试验、16294例接受直接PCI的STEMI患者的荟萃分析表明，STEMI患者术后使用全量比伐芦定3-4h可减少急性支架内血栓形成（AST），且仍可减少出血。

最近的一项基于CCC-ACS数据的前瞻性、横断面研究，评估直接PCI术后延长使用肠外抗凝剂能否获益。研究最终在241家中心纳入34826例患者，其中26272例（75.4%）接受了PPAC治疗（术后接受普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠或其他抗凝剂抗凝治疗）。结果显示，直接PCI术后延长使用抗凝剂可减少缺血事件，降低死亡率且不增加大出血。

然而目前对于PCI术后延长使用肠外抗凝，指南与实践存在巨大差距。在临床上，STEMI患者PCI术后延长使用肠外抗凝药物十分普遍。基于中国CCC-ACS数据，在接受直接PCI的34826例STEMI患者中，术后延长使用肠外抗凝剂的患者达75.4%（绝大多数患者无指南适应证）。然而2017年ESC STEMI指南则建议，直接PCI术后无需常规抗凝，除非存在全量抗凝适应证（如房颤、机械瓣膜或左心室血栓）或在长时间卧床患者预防静脉血栓栓塞。

目前相关指南中并未明确提到术后延长抗凝治疗，仍需进行专门研究以提供STEMI患者PCI术后延长抗凝治疗的明确证据。

目前正在进行的国际上首个评估STEMI直接PCI术后延长使用肠外抗凝的随机对照试验——RIGHT试验已完成全部3000例患者（截至2021年9月）入组。研究将患者按1:1分为延长抗凝治疗组和不延长抗凝组。延长抗凝治疗组又随机分为普通肝素（10 IU/kg/h）、依诺肝素（40 mg/d皮下注射）、比伐芦定（0.2 mg/kg/h）3组，术后延长不超过48小时。目前该研究处于随访阶段。期待该研究结果发布以提供更多STEMI患者PCI术后延长抗凝治疗的证据。

1.研究证据和指南推荐

与STEMI患者相比，针对NSTE-ACS患者PCI术后肠外抗凝的相关研究更少。指南给予的抗凝治疗证据主要来源于20年前的研究，例如在1994年发表的ATACS研究、1996年发表的FRISC研究及1999年FRISC Ⅱ研究。

2007年发表于JACC杂志的OASIS-5研究纳入6238例NSTE-ACS患者，将患者随机分为磺达肝癸钠（2.5mg qd*8天，3134例）与依诺肝素组（1mg/kg bid*8天，3104例），比较两种抗凝药物的作用。复合终点为死亡、心肌梗死和卒中。研究结果显示磺达肝癸钠组出血时间少于依诺肝素组，但疗效性终点两组无差异。

目前缺乏专门针对NSTE-ACS患者PCI术后延长抗凝治疗的相关研究，依据目前的证据来看，延长抗凝时间并不带来临床获益。另外在2020年ESC NSTE-ACS患者管理指南中提到，根据缺血和出血风险，在血运重建术中所有患者都应该给予肠外抗凝（ⅠA），术后应考虑马上停用抗凝（Ⅱa-A）。

➤对于NSTE-ACS患者术后延长抗凝治疗能否获益仍需要进一步研究明确。