极高龄房颤患者的抗凝治疗

来源：双鸭山科研小黑屋

作者：叶大敏

对于房颤患者的治疗，指南中明确改善预后的两大要点，一个为心率控制，另一个则是抗凝治疗。

临床上我们会常规根据CHA2D S2-VASc评分对房颤患者进行血栓风险评估，其中女性大于等于3分，男性大于等于2分，提示高血栓栓塞风险，需启动抗凝治疗。

但对于75岁以上的极高龄患者，只要发生房颤，都属于高栓塞风险。而房颤的发病率随着年龄的增长逐渐升高，在大于80岁人群中房颤的发病率大于10%，其中大部分是因为房颤并发症才被发现的。

但实际上，大约50%以上超高龄房颤患者是没有接受抗凝治疗的。在2013-2015年，瑞典的一个研究表明，≥75岁房颤住院患者中，37%没有接受抗凝治疗，其中44%没有抗凝的禁忌症。在一年随访后，没有抗凝治疗的人群中缺血性卒中风险明显增高。

但年龄增加也意味着出血风险增加，再加上大多数老年人伴随着肾功能不全、贫血、周期性发热、严重虚弱等情况，所以在临床上，在超高龄房颤患者中启动抗凝治疗仍需要慎之又慎。

那对于这类患者，如何选择合适的抗凝药物？ 

在一个META分析中总结了关于新型口服抗凝药和华法林3期RCT疗效对比，一共纳入71683人，其中≥75岁的人群占比31-43%。

和华法林对比，新型口服抗凝药在各个年龄段有更低的中风/系统性血栓发病风险，在全人群中，大出血的风险也更低。在对大出血风险的亚组分析中，未发现年龄的交互作用。

另一个研究也表明，对比华法林，使用新型口服抗凝药物，即使不够规范，对高龄房颤人群（平均年龄84岁）而言仍可有显著的生存获益。

显而易见，对于高龄房颤患者，新型口服抗凝药的安全性和抗凝效果更佳。但是在75岁以上房颤患者中对比不同新型口服抗凝药和华法林的出血风险和预防血栓效果可以发现，新型口服抗凝药在预防卒中和颅内出血风险上显著优于华法林，但就大出血风险而言，两者则无区别。针对不同新型口服抗凝药分析中，只有阿哌沙班在3个终点都优于华法林。

此外，也有其他研究对比不同新型口服抗凝药物的安全性和抗凝效果，因为人群异质性问题，结果也有区别（利伐沙班、达比加群都有更低的事件率）。但是在高龄/肾功能不全患者中，仍然建议使用减量的新型口服抗凝药物。

2020年在NEJM发表的一个研究，纳入1086名超高龄（≥80岁）房颤患者，随机使用减量的艾多沙班（15mg QD）和安慰剂，结果发现使用减量艾多沙班人群的卒中/系统性栓塞风险显著下降，而大出血风险却没有明显区别。