亚洲房颤患者如何使用NOAC?最新科学声明发布
房颤患者的卒中和系统性栓塞风险显著增加,因此通过抗凝药物治疗来预防卒中是房颤的重要管理手段。目前,非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂(NOAC)在大多数临床情况下已经取代了华法林等维生素K拮抗剂(VKA),成为首选的房颤抗凝药物。近十年来,NOAC研究数据不断积累,有必要进一步更新房颤的治疗策略。近日,JACC: Asia发布了《亚洲房颤卒中预防科学声明》,针对房颤患者的口服抗凝药物治疗提出了若干建议。
慢性肾脏病患者,如何使用NOAC?
房颤合并慢性肾脏病(
与华法林相比,在关键试验中,4种NOAC在CrCl 30-49 mL/min的患者亚组中显示出一致的疗效和安全性。荟萃分析表明,在房颤合并轻中度CKD患者中,NOAC预防血栓栓塞事件的疗效和降低出血风险方面优于华法林。
对于房颤合并轻中度肾功能损伤(CrCl 30-49 mL/min)的患者,建议使用
除ARISTOTLE试验外,主要NOAC试验排除了CrCl<30 mL/min的患者。达比加群不应用于严重CKD患者,因为其肾脏清除率约为80%。对于房颤合并严重CKD的患者,优选阿哌沙班(2.5 mg)或艾多沙班(15mg)。
透析患者的血栓栓塞和出血风险均较高。然而,没有数据支持房颤伴ESRD患者使用华法林或NOAC;在这类患者中,抗凝的必要性以及抗凝药物选择(NOAC或VKA)有待进一步探讨。下表汇总了根据随机对照试验,不同肾功能患者使用NOAC的建议。
备注:
a. 剂量减少标准:若年龄≥80岁,剂量减为110 mg bid;
b. 剂量减少标准:存在以下条件中的两项或以上,则剂量减为2.5 mg bid:①年龄≥80岁;②体重≤60 kg;③
c. 剂量减少标准:存在以下条件中的一项或以上,则剂量减为30 mg qd:①体重≤60 kg;②CrCl 30-50 mL/min;③同时使用强效P-糖蛋白抑制剂。
共识小组建议,艾多沙班可安全地用于CrCl>95 mL/min的患者。
肝病患者,如何使用NOAC?
亚洲的房颤合并慢性肝病患者的出血和血栓形成风险增加,其卒中预防具有挑战性,因为亚洲人的慢性肝病患病率在全世界是最高的。
达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班的肝脏清除率分别为20%、65%、75%和50%。
建议使用Child-Pugh评分系统对
图1 慢性肝病患者管理流程图
备注:INR = 国际标准化比值;PT = 凝血酶原时间。
有胃肠道出血史的患者,如何使用NOAC?
在4项NOAC与VKA比较的临床试验中,阿哌沙班和达比加群110 mg不增加胃肠道出血风险。在NOAC试验的亚洲亚组分析中,达比加群150 mg和艾多沙班60 mg不增加胃肠道出血风险。在真实世界研究和荟萃分析中,阿哌沙班的胃肠道出血风险最低。
对于活动性出血停止的患者,应在出院前重启NOAC,并使用质子泵抑制剂。应尽量减少抗血小板药物、非甾体类抗炎药和糖皮质激素的使用,尤其是有严重胃肠道出血史的患者。
房颤消融及心脏复律患者,如何使用NOAC?
与房颤消融相关的最重要的并发症是围术期卒中和出血事件,包括心脏压塞。围术期抗凝对于降低脑血管事件风险非常重要。对于房颤消融患者,与不间断使用华法林相比,不间断使用NOAC具有类似的缺血事件发生率,而出血并发症较少(尤其是达比加群)。
在拟行心脏复律的患者中,NOAC和VKA的有效性和安全性相似。结合经食管
图2 不同临床情况下的NOAC选择
∗ 2型瓣膜性
出血管理和逆转剂
在3期试验中,NOAC引起的
对于大出血或危及生命的出血,应考虑使用拮抗剂。
图3 接受NOAC治疗时,出血事件的管理策略
备注:aPCC = 活化凝血酶原复合物浓缩物;FXa = Xa因子;LAAO =左心耳封堵;NSAID =非甾体类抗炎药;PCC = 凝血酶原复合物浓缩物。
文献索引:Chern-En Chiang, Tze-Fan Chao, Eue-Keun Choi, et al.
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