心房颤动的起始治疗：冷冻消融还是抗心律失常药物？

研究背景

心房颤动是最常见的心律失常，约占总人口的1%到2%。目前指南推荐使用抗心律失常药物作为有症状的患者维持窦性心律的初始治疗。然而抗心律失常药物的疗效有限，并且有一定的副作用。

导管消融在维持窦性心律和改善药物治疗失败患者的生活质量方面优于抗心律失常药物。导管消融作为一线治疗可能在预防房性快速性心律失常复发、减轻房颤负担和改善患者健康方面优于抗心律失常药物。然而，早期围绕射频消融作为房颤的一线治疗进行的研究由于复发率、并发症、跨组等因素，并未得到确切结论。

本研究对有症状、未经治疗的心房颤动患者进行积极早期房颤节律控制(EARLY-AF)，比较了使用冷冻球囊消融与抗心律失常药物在预防房性快速心律失常复发的作用。本研究通过植入式连续心律监测器评估房性心律失常复发情况。

研究方法

这是一项多中心开放标签随机对照研究，以盲法进行终点判读。招募了24个月内有症状性心房颤动且在心电图上检测到至少1次心房颤动的成人患者（>18岁）。如果患者有常规使用治疗剂量的I类或III类抗心律失常药物的病史，则被排除在外。所有患者均提供了书面知情同意书。符合条件的患者按1:1的比例随机分配到导管冷冻球囊消融或抗心律失常药物治疗组。

入组后，所有患者都安装了植入式心律监测器（Reveal LINQ，Medtronic）。该设备可以确定心律失常发生的时间，以及量化心房颤动负担（心房颤动的时间百分比）。在抗心律失常药物治疗或导管消融手术开始后24小时内植入该设备。临床终点委员会将对该设备检测到的心律失常事件数据审核，该委员会的成员不知道试验组的分配情况。

抗心律失常药物治疗组在随机后1周内接受抗心律失常药物治疗，由医生根据临床经验选择具体药物。在3个月内逐渐将药物调整至患者可耐受副作用的最大剂量，目标是尽可能抑制房颤发作。如果在90天内出现无效或不可耐受的副作用，则换用第二种或第三种药物。

冷冻消融患者使用23毫米或28毫米冷冻球囊（Arctic Front Advance，Medtronic）进行肺静脉隔离。手术终点为20分钟观察期后所有肺静脉双向传导阻滞。如果观察到肺静脉电位重新连接，则重复消融直至达到阻滞。

根据2017年导管消融专家共识声明，在消融后的90天内（“空白期”）房性快速心律失常复发不计入终点事件。消融后空白期内允许使用除胺碘酮外的抗心律失常药物，但需要空白期结束前至少5个药物半衰期停用；抗心律失常药物治疗组亦设置了类似的空白期，在空白期内允许调整药物至最大可耐受剂量。

开始治疗后接受1年的随访，第7天通过电话随访，第3、6和12个月门诊随访，获得来自植入式心律监测器的数据，并指导患者使用手持遥测设备记录症状性心律失常的发作。在6个月和12个月时收集生活质量测量数据，包括心房颤动对生活质量的影响调查问卷(AFEQT)和通用欧洲生活质量5维问卷(EQ-5D)调查。心房颤动的症状依据加拿大心血管学会心房颤动严重程度(CCS-SAF)量表评估。

主要终点是在开始抗心律失常药物或导管消融手术后91至365天内持续30秒或更长时间首次任何房性快速心律失常（心房颤动、心房扑动或心房心动过速）发作。次要终点是开始治疗后91至365天内症状性房性快速心律失常的首次复发、心律失常负担（以心房颤动时间的百分比表示）、生活质量和严重不良事件等。如果不良事件导致死亡或功能障碍、需要干预、导致住院或延长住院时间超过24小时，则该不良事件被认为是严重的。

研究结果

2017年1月17日至2018年12月21日期间，共有303例患者入组，并被随机分配接受冷冻消融（154例患者）或接受抗心律失常药物治疗（149例患者），组间基线平衡，阵发性房颤占比超过90%。

抗心律失常药物组从随机化到开始治疗的中位时间为1天，消融组为50天。在主要终点事件发生之前，没有患者从他们指定的策略中交叉跨组。

在冷冻组中，所有152例患者均确认肺静脉完全隔离。手术的中位持续时间为106分钟，透视时间为18.9分钟。有1例在空白期进行重复消融并被认为是主要终点事件。在随访期间，26例接受消融的患者在主要终点事件后接受了抗心律失常药物。在这26粒患者中，17例在消融手术后的213天（中位数）接受了第二次消融手术。

抗心律失常药物组中，氟卡尼（中位剂量每天200毫克）是最常用的抗心律失常药物。大多数患者[149例患者中的103例(69.1%)]只接受了一种药物治疗。抗心律失常药物组的所有患者均未在空白期或主要终点事件发生之前接受消融。在随访期间，149例患者中有36例（24.2%）在开始抗心律失常药物治疗后的中位192天（四分位距，151至253天）后记录了主要终点事件后接受了消融。

随访1年时，接受冷冻消融的患者中有66例（42.9%），接受抗心律失常药物的患者中有101例（67.8%）发生房性快速心律失常复发（风险比，0.48；置信区间[CI]0.35至0.66；P<0.001)。

表2：主要终点及次要终点

图1：主要终点的Kaplan-Meier图

接受冷冻治疗的患者中有17例（11.0%）再次出现有症状的房性快速心律失常，而接受抗心律失常药物治疗的患者中有39例（26.2%）（风险比，0.39；95%CI，0.22至0.68）。

接受冷冻消融治疗的患者的房颤负担中位数（心房颤动总时间的百分比）为0%（四分位距，0至0.08），接受抗心律失常药物治疗的患者为0.13%（四分位距，0至1.60）。

图2：房颤负荷的箱型图

冷冻组154例患者中有5例（3.2%）发生严重不良事件，抗心律失常药物组149例患者中有6例（4.0%）发生严重不良事件。其中，冷冻组出现3例膈神经麻痹；抗心律失常药物组出线2例复杂心动过速、1例晕厥和1例心力衰竭加重；每组还各有2例需要植入起搏器的症状性心动过缓。

研究结论

因症状性的心房颤动接受初始治疗的患者中，通过持续心律监测评估，冷冻球囊消融术的心房颤动复发率显著低于抗心律失常药物治疗。

心语点评

心房颤动是一种进行性疾病。在病程的早期，心房颤动由一个或多个最常见于肺静脉的异位病灶触发。早期干预可能会通过中断进行性病理生理变化来限制疾病进展，并可能改善临床结果。最近公布的试验结果表明，早期节律控制，主要是抗心律失常药物，可降低心血管不良后果（包括中风）的风险。既往将消融与抗心律失常药物作为一线治疗进行比较的试验较少。研究结论还受到间歇性节律监测和抗心律失常药物与消融治疗的高跨组率的限制。而本试验试验限制了组间的交叉。此外，使用连续心律监测，在检测阵发性心房颤动方面比间歇监测更敏感。

安全性是消融治疗心房颤动的重要考虑因素。在本试验中，两个治疗组的不良事件发生率相似。并且没有手术死亡或血栓栓塞并发症，最常见的围手术期并发症是自限性膈神经麻痹。尽管如此，文章作者承认消融手术作为侵入性治疗手段比药物治疗具有更多的潜在风险，并且在本试验中，总心房颤动负担的组间差异很小。

本研究的局限性：1、本试验仅针对心律失常结局进行评价，并未关注整体心血管事件发生情况。2、研究使用单一消融技术进行，因此研究结果可能无法推广到其他消融手段。3、目前试验的随访时间为1年，因此无法确定早期消融对房颤进展、医疗保健利用和成本效益的长期影响。4、仅在入组开始治疗时植入心脏监护仪，因此无法评估心房颤动负担相对于基线的变化。

参考文献：

Andrade JG, Wells GA, Deyell MW, et al. Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2021;384(4):305-315.