【病例解析】双侧主支气管断裂患者的麻醉管理以及总结分析
创伤性气管支气管断裂是一种严重的胸部外伤，病情凶险，常合并其他外伤，容易误诊，死亡率高。往往因为不能确诊或误诊而错过最佳治疗时机，不当的麻醉处理会加重患者的气管损伤甚至危及生命。在这种情况下如何进行充分的风险评估，采取合理的应对措施和避免盲目的处理是麻醉管理的重点。
本期，通过典型病例在实战中与大家共同学习一下：
【病例简介】
患者，女性，31岁，身高155cm，体重40kg，既往无特殊病史。18天前被大卡车撞伤，伤后意识消失，被送到当地医院救治，不久意识恢复，但出现严重的皮下气肿，胸部X线片提示纵隔积气。由于条件限制无法行纤维支气管镜检查，经简单处理，稳定患者生命体征后转院。
入院患者端坐呼吸，不能平卧，呼吸急促，查体：双肺散在湿哕音，双侧颈部及前胸壁严重皮下气肿，血压101/60mmHg，心率115次/分，SpO2 87%。实验室检查：白细胞15x10^9/L，血红蛋白96g/L，PT 17. 4s，APTT 45. 6s，
血小板158x10^9/L/L，白蛋白28.8g/L。CT检查提示：右侧第1、3肋骨，左侧第1~4肋骨骨折，双侧胸膜腔及纵隔积气，隆突部纵隔内气体部分与左主支气管内相通，邻近局部气管连续性中断（图3-7）。
纤维支气管镜检查提示：双侧主支气管断裂，右侧主支气管开口处完全断裂，断端相距2cm，周围的纤维组织及纵隔胸膜包绕断端形成假性气道，左侧主支气管距开口2cm处完全断裂，断端部分组织已经坏死，部分组织肉芽生长已经形成狭窄（图3-8）。
患者目前仅依靠纵隔胸膜包绕气管断端形成的假性气道来维持通气，病情危急，遂全院会诊决定紧急行“体外循环支持下双侧主支气管断裂修补术”。
入手术室，给予盐酸右美托咪定0.5ug/kg负荷量10分钟泵入，之后0.5ug/（kg·h）持续泵注，深度镇静保留自主呼吸局麻下选择右侧股动、静脉建立体外循环。诱导给予咪达唑仑5mg、舒芬太尼30ug、罗库溴铵40mg、依托咪酯10mg，气管插管插入60mm加长的钢丝导管，置于主气道隆突上，麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注和罗库溴铵间断静注，BIS维持在40~55之间。
右侧开胸进行手术，术中在打开纵隔胸膜前开始体外循环转流，在打开纵隔胸膜停止呼吸机辅助呼吸1分钟后患者的SpO2不明原因的急剧下降到60%~65%，此时紧急给予患者左、右侧主支气管断端远端插入5.0mm号钢丝导管进行辅助通气，患者SpO2逐渐上升至100%，手术在体外循环和双侧下肺通气提供氧合（由于患者双侧主支气管断裂，断端处置入的气管导管充气套囊会堵塞左肺上叶和右肺的中上叶气管开口）的情况下继续进行。
待外科医生将左侧主支气管修补、吻合之后，尝试将经口腔插入主气管的加长钢丝气管导管置入左侧主支气管进行单肺通气，同时逐渐减少体外循环流量，查血气分析评估患者左侧单肺通气已经完全可以满足手术氧合之后停止体外循环辅助，CBP辅助30分钟，历时5小时手术顺利完成，患者气管断端吻合良好，关胸时双肺通气（FiO2 50%），查血气分析：pH7.35、PCO2 44mmHg、PO2 260mmHg、Na133mmol/L、K3. 6mmol/L、Ca2 1.27mmol/L、Glu 120mg/dL、 Lac 1. 0mmol/L、Hct 26%、HCO3 24.3mmol/L、BE-1.3mmol/L、Hb 8. 1g/dl。术毕将6.0mm加长钢丝导管在气管导管更换器的引导下更换为7. 0mm普通钢丝导管，颈部屈曲位缝合，带气管插管送入ICU。
患者2小时后苏醒，顺利拔除气管插管，在ICU治疗一周后，复查CT和纤维支气管镜提示患者左右主支气管断端愈合良好（图3-9），转回普通病房，15天后顺利出院。
【问题】
1.创伤性气管支气管断裂发病率和死亡率分别是多少？好发于什么部位？
2.创伤性气管支气管断裂有哪些分型？如何早期诊断？
3.此患者面临怎样的生命危险？能否行择期手术？
4.作为这类急诊患者的麻醉医生要注意什么？
5.这类患者麻醉要做哪些特殊的术前准备？
6.此患者为什么没有进行常规的气管插管麻醉诱导？
7.为什么建立了体外循环还要进行气管插管？
8.患者在建立体外循环时突发纵隔胸膜破裂，假性气道破坏后如何维持患者的氧合？
9.为何此患者进行体外循环转流还会出现低氧血症？这种情况下如何改善氧合？
10. 如果手术气管吻合顺利但出现急性肺损伤，氧合功能障碍怎么办？
【解析】
1.创伤性气管支气管断裂发病率和死亡率分别是多少？好发于什么部位？
创伤性气管支气管断裂是临床上非常少见的胸部损伤，常合并胸腹内脏损伤，约占胸部外伤的0.8% ~6%，病情凶险，死亡率高达30%，且半数以上死于受伤后1小时。创伤性气管支气管断裂早期诊断较为困难，容易误诊，误诊率高达25%~68%左右。
当胸廓受到强大的外力作用时，胸廓横径明显增加，双肺分别向两侧移位，造成气管隆突部向外的牵引力，导致气管隆突附近的支气管断裂；人体和肺的突然减速，在气管的固定点即气管隆突出现较大剪力，将内压很高的支气管折断；受伤瞬间声门关闭，支气管的压力骤升，压力传向远侧小气道时，在支气管分叉处产生反向力使支气管断裂。因此，临床80%支气管断裂均发生在距隆突2. 5cm以内。
2.创伤性气管支气管断裂有哪些分型？如何早期诊断？
创伤性气管支气管断裂根据临床表现和断裂部位分为胸膜腔型（I型）和纵隔内型（II型）（表3-4）：
诊断创伤性气管支气管断裂早期很容易误诊，诊断除根据临床症状和体征外主要参考X线、CT和纤维支气管镜检查。
胸膜腔型（I型）支气管断裂处和胸膜腔相通，主要表现为严重的气胸。紧急胸腔闭式引流术后，气体不断逸出，受伤侧肺不复张，患者呼吸困难、皮下气肿，严重者会有发绀，支气管动脉受损后会有严重的咯血。支气管断裂患者由于肺门缺乏支架组织，又合并肺挫裂伤肺水肿炎症改变等病理生理改变，以致不张的肺下垂移位于心膈角处，即所谓“肺下垂”征，X线表现为“落肺征" ，此征是支气管断裂的特征性表现，常常与张力性气胸并存。
纵隔内型（II型）支气管断裂处不与胸膜腔相通，伤者可无或少有气胸，除后期可出现肺不张外，呼吸功能改变不大，症状体征较轻，主要表现为纵隔气肿及颈部和前胸壁广泛皮下气肿。闭合性胸部损伤患者，伤后出现难以控制的呼吸困难、颈胸部广泛的皮下气肿、气胸及肺不张等症状，应考虑气管支气管断裂的可能，特别是颈胸部广泛皮下气肿往往提示支气管断裂的可能。纵隔积气X线表现为其边缘带状透亮影，颈深部皮下气肿常于纵隔气肿相连，表现为颈前软组中条状透亮影。支气管完全断裂时，可见支气管气柱中断呈盲端，称支气管气柱断裂征，断端周围条片状气体影称气体弥散征。支气管不完全断裂时，初始仍能正常通气，但数天后随着血肿，新生肉芽组织阻塞引起肺不张，亦可出现支气管气柱中断。
CT平扫可清楚地观察到支气管断裂的部位、气管气柱中断、气管狭窄或堵塞、移位或成角畸形，可显示纵隔积气，在薄层扫描和冠状及矢状曲面重建图像中进一步 显示气管壁的缺陷、管腔狭窄或堵塞等，CT检出率明显高于X线检查。纤维支气管镜检查可明确诊断气管支气管断裂，闭合性胸部损伤患者，伤后出现呼吸困难、颈胸部广泛的皮下气肿、气胸及肺不张等症状时，对怀疑有支气管断裂的患者，应尽早安排纤维支气管镜检查可明确诊断。
3.此患者面临怎样的生命危险？能否行择期手术？
患者CT和纤维支气管镜检查提示双侧主支气管断裂，右侧主支气管开口处完全断裂，断端相距2cm，周围的纤维组织及纵隔胸膜包绕断端形成假性气道，左侧主支气管于距开口2cm处完全断裂，断端部分组织已经坏死，部分组织肉芽生长已经形成狭窄，仅靠纵隔胸膜包绕支气管断端形成的假性气道维持通气。因此该患者首先面临的风险就是通气障碍，纵隔胸膜一旦 破裂，假性气道遭到破坏，将无法进行有效的通气；其次面临的是氧合障碍，患者受伤时间长（18天），局部断端支气管已经坏死，肺部感染较重，蛋白低下、肺部炎症反应等病理改变都会导致氧合功能障碍。因此，该患者随时面临着死亡的威胁应尽早急诊手术治疗。
4.作为这类急诊患者的麻醉医生要注意什么？
作为这类患者的麻醉医生首先要详细询问病史，明确诊断。在诊断还未明确时应请胸外科、耳鼻喉科完善相关辅助检查，切记不要盲目行气管插管，盲目行气管插管有可能会加重气管断端的损伤和损伤包绕气管断端的胸膜，人为造成气道损伤或气胸危及患者生命。
支气管断裂患者部分伴有肺损伤、咯血等情况，围术期维持呼吸道通畅、隔离患侧肺、保护健侧肺、防止缺氧和误吸是麻醉处理的关键。若准备不充分、处理不及时，可发生室息死亡。麻醉诱导应尽量保留自主呼吸和充分表面麻醉后，应用双腔支气管进行肺隔离，但急诊条件下往往难以及时准确将双腔管插入健侧肺，并可能撕大断裂口加重损伤，若双腔管插管困难应果断选择单腔管插入健侧肺进行肺隔离，注意手法，切勿暴力插入。对于有些双侧主支气管断裂或者一侧主支气管断裂但健侧主支气管太短，套囊充气后堵塞上叶支气开口造成氧合不足的患者可考虑体外膜肺氧合（ECMO）支持。
创伤性支气管断裂患者多为复合伤，均伴有失血、失液，因急性血容量丢失常出现失血性休克，是造成全身性生理紊乱的主要原因。在保证患者进行有效通气和氧合的同时须快速有效地恢复循环，保证组织供氧，防止低血压所致脑缺氧、心搏骤停和肾功能损害是这类患者早期复苏的基本目标。其主要方法和措施是进行液体复苏，而液体复苏的首要条件建立静脉通道，儿童患者可直接通过穿刺针将液体输入骨髓腔，有条件者应建立多条深静脉通道或尽量选择较粗大的静脉通道。首先要解决的是恢复患者有效循环容量，其次是恢复患者血液携氧能力，第三是维持患者的凝血功能。
创伤性支气管断裂患者多为非空腹，因此防止呕吐、反流误吸极为重要。对这一类患者一律视为饱胃病例，慎重处理。
5.这类患者麻醉要做哪些特殊的术前准备？
这类患者麻醉除了常规的急救药品和设备以外还要特别准备高频间断喷射通气机、体外循环机、人工气腹机循环回流的静脉血混合，提高右心房血液的氧分压降低二氧化碳分压。有一部分混合后的血液又进入体循环管路，称之为再循环，另一部分进入右心室经过肺进入体循环。因为静脉回流的血流量与进入静脉系统的血流量相等，故对中心静脉压、左右心室充盈度和血流动力学没有影响。患者动脉血的氧含量和二氧化碳含量是右心室血液经过部分肺气体交 换后的综合结 果。ECMO能使心脏和肺得到充分的休息，有效地改善低氧血症，避免长时间高浓度氧吸入所致的氧中毒，可以最大程度的减少呼吸参数的设置避免机械通气所致的气道损伤和肺损伤，为肺功能的恢复赢得了时间。因此，该患者如果术后出现了氧合功能障碍，我们可以通过ECMO技术辅助治疗。
【总结】
创伤性气管支气管断裂是一种严重的胸部外伤，病情凶险，常合并其他外伤，容易误诊，围术期死亡率高。术前风险评估非常重要，充分的术前评估和完善的术前准备是这一类患者抢救成功的关键，术中应确保患者各组织脏器得到良好的灌注和保护，由于术后机械通气可能影响气管吻合的愈合，因此术后应尽早拔除气管导管，但重建的气道非常脆弱，随时可能会出现危险而且重新建立安全的气道非常困难，所以应尽量保持患者颈部前屈减少吻合口张力，完全逆转肌松药的作用，保证患者有足够的通气量后才能拔除气管导管，苏醒要平稳，尽量避免患者躁动、呛咳而致吻合口裂开。
每天，我们面对大量的病人。如何在病人错综复杂的病情中觅迹寻踪，找出关键问题所在，从而化险为夷？如何在看似风平浪静的麻醉过程中，发现远处的风起云涌，完美避开风暴？
为了回答这些问题，《临床麻醉学病例解析》一书应运而生。该书在涵盖临床麻醉的各个领域的前提下，精选出140多个来自临床的真实病例，包括了从临床常见病的麻醉管理到麻醉危重疑难病例和各种紧急事件。每一份病例均经过查阅大量文献和书籍，并以问题为导向，对病例进行简洁清晰的分析，抽丝剥茧，逐步深入，为大家提供全面的解答及实用的临床处理要点，总结经验和教训。该书在探讨围术期精准麻醉的实施、麻醉风险的预防、以及危机事件的处理等方面，既提供了经验分享，又方便了大家在实践中索引查阅，举一反三，锻炼临床思维能力，提升突发事件的快速处理能力。
【专利创新】《2022年的今天，申请专利该掌握哪些技巧？》
【科普征集】《【重磅】科普文章可以作为晋升材料啦！》
【职称考试】《如何顺利通过卫生职称考试，这样复习提升80%！》
学术文章、科普文章约稿：
麻醉MedicalGroup全国性学术、科普平台，文章可同步刊登在今日头条、腾讯新闻、百度以及人民日报等平台。总粉丝30万+，年阅读量一亿人次+。文章请发送至[email protected]或添加微信weitiegang999
微信扫码关注该文公众号作者