美国每年行全膝关节置换术（TKA）约70 万例，且预计每年增长率为7.9%，而欧洲主要国家的增长率为5.3% ～ 14.7%。而TKA 可导致患者中到重度疼痛，被认为是骨科最痛的手术之一。对于存在慢性疼痛风险的患者，积极的围术期疼痛管理可抑制中枢敏化，进而使这类患者受益。有效的TKA 临床路径应该是根据现有证据制定个体化方案，目标是对围术期预后产生积极影响。2014年，美国区域麻醉和疼痛医学会（ASRA）与欧洲区域麻醉和疼痛医学会（ESRA）联合组成专家组，对比北美和欧洲TKA 的麻醉和镇痛管理，并制定临床路径。ASRA 和ESRA 专家组成员，是根据他们在TKA 患者的麻醉方面( 神经阻滞vs 全身麻醉) 及镇痛方面( 多模式镇痛，周围神经阻滞) 的专长挑选而出。来自美国梅奥诊所麻醉科的Sandra L.Kopp 等研究者，希望通过这篇综述全面阐述相关议题( 麻醉方式和预后，周围神经阻滞，浸润技术及多模式口服镇痛药)，这篇综述囊括了相关技术、效果、并发症的文献，是联合现有文献和经验进行的阐述。

1. 麻醉方式和预后

关于麻醉方式的选择及其对预后的潜在影响的讨论持续了数十年，至今仍存在争议。近期的一项纳入28 个RCT 研究1538 例患者的荟萃分析显示，RCT 研究除了发现对术后低血压，使用抗凝治疗时下肢深静脉血栓及肺栓塞的发生率有统计学差异外，其对于推断麻醉技术对死亡率，心血管并发症影响的证据不足。另外，在神经阻滞麻醉/镇痛下，并未发现输血率及手术时间的差异，但发现其可改善疼痛管理，并可能减少住院时间。美国一项纳入数百家医院的超过25 万TKA 患者的分析发现，神经阻滞的围术期并发症风险降低，包括死亡风险下降，肺部并发症下降等。有趣的是，全麻复合神经阻滞的并发症风险介于单纯使用神经阻滞和单纯使用全麻之间。很多其他的研究也得出类似的结论。近期一项纳入13 个研究的荟萃分析发现，TKA 和全髋关节置换术的患者，神经阻滞显著降低术后切口部位感染发生率。

2. 周围神经阻滞

单次股神经阻滞可提供有效的镇痛，连续股神经阻滞可提供更长时间的镇痛，但其同时可降低股四头肌肌力。腰丛和坐骨神经联合阻滞可提供完善的单侧镇痛。为降低出血风险，并达到相同的镇痛，通常采用股神经和坐骨神经联合阻滞。近期的RCT 研究显示坐骨神经联合股神经阻滞可显著降低术后阿片类用量，及显著降低术后静息和运动疼痛评分。然而，由于担心其对下肢运动的影响，限制了其在临床中的应用。对于TKA 和前交叉韧带重建术，RCT 研究表明选择性隐神经和收肌管阻滞可显著减低术后疼痛及阿片类用量。RCT 研究表明，与连续股神经阻滞相比，连续收肌管阻滞的患者可更好的保留股四头肌肌力，且改善术后24h 的下床活动。另外两项RCT 研究表明连续收肌管阻滞与连续股神经阻滞相比，可改善下床活动，但静息和康复锻炼时的镇痛效果较差。一项长达20 年的队列研究表明，不管使用何种周围神经阻滞技术，均未影响TKA 术后神经损伤的风险。

3. 浸润技术

近些年，多种浸润技术因其“简单”局部麻醉及微创而受到越来越多的关注，可作为多模式镇痛的一部分。关节腔内注射脂质体布比卡因理论上可降低跌倒风险，但镇痛效果较差。但有4 项RCT 研究发现脂质体布比卡因与普通布比卡因相比，并没有改善术后镇痛。美国目前没有使用脂类局麻药用于周围神经阻滞。16 个关于骨科大手术的RCT 研究表明，伤口局部导管浸润技术可改善镇痛，降低阿片用量，提高患者满意度并可能减少住院时间，该技术未见严重副反应，并且与对照组相比伤口感染率相似。局部浸润镇痛(LIA) 通常为罗哌卡因，酮咯酸及肾上腺素复合应用。一项纳入27 个RCT 的荟萃分析发现LIA 可降低TKA和THA 术后72h 的疼痛评分。

4. 多模式口服及静脉镇痛药

目前有多种非阿片类镇痛药，包括对乙酰氨基酚、NSAIDs、加巴喷丁样药物、氯胺酮及糖皮质激素等。术后最好至少服用两周COX-2 抑制剂，因为这段时期是手术免疫反应期。一项系统综述表明对乙酰氨基酚和NSAIDs 合用效果比单用任意一种的效果更好。围术期使用普瑞巴林可降低TKA 后慢性疼痛的发生率。RCT 研究表明低剂量普瑞巴林可有效避免过度镇静，尤其对于老年患者。近期的综述总结出低剂量(<1 mg/kg) 氯胺酮静脉注射、肌肉注射、皮下注射均可产生镇痛效应，但无证据表明硬膜外单纯使用可用于术后镇痛，虽然缺乏进一步数据，但仍建议围术期使用低剂量氯胺酮能降低慢性疼痛的发生。

5. 降低TKA术后跌倒策略

涉及股神经的连续周围神经阻滞与跌倒风险升高有关。最有希望的措施是将连续股神经阻滞改为收肌管阻滞，后者可避免股四头肌肌力的减弱，理论上可以降低跌倒率，但目前尚无RCT 研究比较二者在跌倒率上的差异。超声引导下外周神经刺激可在脊髓水平阻断疼痛信号传导，而不导致运动、感觉及本体感受的阻滞。多种非药物措施，包括神经肌肉电刺激、经皮电刺激、冷冻疗法，均有希望用于TKA 术后镇痛。未来的研究需要评估这些技术的并发症，并与其他术后镇痛技术进行比较。