来源：医学科普芳草地

时间荏苒，岁月如梭。

回想起：距离个人上次“进修学习”已经十多年了，如果不是现代社会网络发达与信息共享，能让我们可以随时浏览与交流的话，我真可谓是:

并非临床麻醉经验十多年，而是一类麻醉经验使用十年余。

恕我“孤落寡闻”，虽然平时临床麻醉工作中，也知道采取减少阿片类药物使用与联合应用多机制镇痛药物及各种方法，来解决“疼痛”的问题；但对我来说，这个“去阿片类药物麻醉”的名词，还真的挺新鲜。

今天聊聊：术后镇痛与去阿片类药物麻醉。

疼痛：

是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。

疼痛也被列为人体第五大生命体征。

解除疼痛也是我们麻醉医生的基本职责。

术后镇痛：

术后的疼痛与患者的性别、年龄、术前焦虑状态及不良情绪、手术类型及损伤程度、麻醉方式的选择及效果、阿片与非阿片类药物联合应用、多形式多模式的联合镇痛、特异性免疫和免疫炎症易感性、个体差异性等有关，这些只是我们目前已经了解的，但还不包括目前未知将来可知的因素。

解决术后疼痛的问题，只能是从认知范围内的知识去寻找方法。

去阿片类药物麻醉：（查阅相关资料）

阿片类药物已经广泛应用于临床治疗中，尤其强效阿片类药物凭借其强大的镇痛作用，成为治疗术后疼痛、癌痛和慢性疼痛的主要药物。然而，阿片类药物是一把双刃剑，在带来有效镇痛作用的同时，也不可避免地带来其他不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、痛觉过敏、免疫抑制、皮肤瘙痒、肌阵挛等等。

阿片类药物的使用和滥用模式以及术后疼痛的治疗也会带来很高的社会成本。

随着近年来广大学者对阿片类药物与肿瘤关系的关注，大量研究数据提示阿片类药物通过不同的作用机制来促进肿瘤细胞的发生发展。

ERAS的疼痛管理路径包括术前、术中和术后的多种干预措施，这些干预措施相互作用，在减少或避免阿片类药物消耗的同时，提供足够水平的镇痛和患者舒适。

…

太多啦！感兴趣的朋友可以自行查阅与理解。

我阐述一下个人且不一定正确的理解：

想起《道德经》中一句话和一个故事。

“道常无为而无不为”

提到老子的“无为”，可能有些人认为“无为”的意思就是：“万事不管”。

其实“无为”的含义至少包括以下几种：

无我而为；不妄为；不强势而为；默默而为；无言而为；无目的而为；从无处而为。

“道常无为而无不为“这句话，正是样样都要管，无所不起作用，处处起作用，也就是要我们有先见之明。

其实，不只做人做事，做一个手术、做一次麻醉，对于将来毛病会出在哪里，事先就要知道，要看得很清楚，要有远见。对于未来可能出问题的地方，须尽可能的先做好防范措施，使问题不致发生。

懂得应用这个道理的人，做事的时候，有远见，有计划，事先准备妥当，所以临时不会慌乱，就好像没有做什么事一样的平顺。

不懂得应用这个道理的人，凡事不晓得预先安排，观察得又不仔细，到临时急急忙忙拼命赶、乱忙，看起来好像很勤快，很努力，其实并未做到更好。

讲故事：《陶侃（kǎn）运砖的故事》

（陶侃，精勤于吏职，不喜饮酒、赌博，为人所称道，史称他治下的荆州“路不拾遗”。在后将军郭默擅自杀害刘胤后，即率兵征讨，不费一兵一卒就擒获郭默父子，因而名震敌国。其曾孙是著名田园诗人：陶渊明。）

陶侃当时已经是高官了，位高权重，但他几十岁的年纪，仍然每天劳动去搬砖头。晚上把外面的砖头搬进房子里，早上又搬出去。有人问他是干什么？他说，一个人不练习劳动，一旦天下有事，体能就应付不了。他早已看到天下会有变乱，虽然年纪大了，在这种地位上，也需要有好的体能，如果平常劳动惯了，临事就能应付变乱。

同时他又叫部下把砍下来的零碎竹子、木头等，不可丢弃，都收集起来好好地藏放着。别人认为他这样高地位的人，还珍惜这些不值钱的东西，未免小气。

对于别人的批评，他只是笑笑而已，不加解释。

后来时局变动，他是管长江以南军事防务的，这时需要建立水军，马上要造船，并且要在很短期间內完成。但是造大批船只需用的钉子，一时无处可得，他就把那些被人看成不值钱的竹头木块劈开，做成了钉子，解决了钉子问题，船也很快地就造起来了。这是因为他早就看到天下将变，而且变乱必定需要造船，所以预作了准备。

这个故事就是讲“无为而无不为”的道理。

真正“无为之治”与“无为之道”，是“无所不为”的。

回到现实中，有些事物我们能所看到的并非是全部，可能只是某种特定环境下的特殊表现。

因为，很多事的结果取决于完成度与完成量两者的结合。也可以理解为深度（完成度）与广度（完成量）。

追求完成度而忽略了完成量：就会把人关在个人的能力范围内，而对超出的那些范围却缺乏认知。

追求完成量而忽略了完成度：就是用增加完成量去掩盖完成度，这也是极为有效的一种自欺手段。

在临床麻醉实践中，我们可以选择一个或者两个小范围上的因素作为变量，进行对比并得到相应结论，虽然以“少的变量”为前提进行对比，其结论具有一定的“波动性”，不管是成功还是失败，就反馈的意义而言，还是有价值的。因为，我们即知道“必然中存在着偶然”，也不能忽视“偶然中也存在着必然”。而这样所得到的结论，并非追求最优，而是在比较中选出那个稍微好的而已。

举个例子，有这样一篇论文：

（英文的，我不会读。下面是翻译后的摘抄结论）

本研究为一项前瞻性多中心单盲随机对照研究，对比了在大中型非心脏择期手术中，使用右旋美托咪啶去阿片平衡麻醉与瑞芬太尼平衡麻醉两种方案的效果。

结果发现接受右旋美托咪啶去阿片平衡麻醉的患者术后低氧血症的发生率显著增高，术后拔管时间和麻醉恢复室停留时间均显著延长。值得注意的是，该研究因为右旋美托咪啶组有患者术中发生严重的心动过缓，甚至心跳骤停，而被迫提前终止。

作者通过该研究告诉我们：

去阿片麻醉并不见得能够使患者获得更多益处。

如何去理解呢？

同一个东西，在一种框架下，可以显示出它是“积极”的状态，但是你放在另一个框架下，显示出“消极”的状态。

同一个问题，都可以用两种方式来表达，一种强调“收益”，强调你会得到什么；另一种突出“损失”，突出你会失去什么。

这也是“损之而益，益之而损”的道理，不仅适用我们的生活、工作中，同样适用于我们的人生道理。

如果觉得很倒霉时，何尝不是塞翁失马，焉知非福呢?

文末结语：

当我们接收外界的新信息时会期望：

外界的新信息，跟我旧的、固有的预测框架是一致的。所以，我们会倾向于用旧的模式、旧的思维，去解读外界的信息。

当我们脑子里同时存在几个观念时，会期望：

这些观念之间是彼此一致、彼此相容的。否则，我们就会陷入认知失调，感到不适，必须去调整某个观念，使其跟其他观念达成一致。

而实际上我们要能够接受事物的复杂性和多面性，不试图用简单的判断去下定义，更无需试图用逻辑去说服自己，去调整事物的矛盾和冲突，让它们变得看上去更“和谐”。

我们要能够接受，这个世界从本质上，就是矛盾、冲突、不协调的，无需拼凑出一个“和谐”的假象。

好与不好，对与不对；

都能共存，互不侵犯。

那么，如何强化自己的判断能力呢?

几点建议：

1.当你感觉对一个事物产生矛盾的念头时，不要急着摆脱它，急着下定论，试着让自己停留在这种状态里，习惯这种不适感。