日间手术患者术后镇痛管理
来源：现代实用医学
日间手术患者需要多模式围术期镇痛方法，联合应用阿片类和非阿片类镇痛药，结合局麻药实施神经阻滞、局部浸润或腔内灌注等等，并采用不同给药途径以缓解疼痛、减少阿片类药物副作用，同时做好宣教工作和有效的沟通，便于患者及家人在离院后自己处理疼痛问题。本文就日间手术后疼痛的评估、镇痛药物和方法的选择、管理问题加以综述。
1.日间手术术后镇痛的特点
日间手术主要包括咽喉手术、乳腺整形、胆囊切除、腹股沟疝修补术和骨科矫形等方面的手术。日间手术后，患者所抱怨和出现非预期再入院的主要原因是疼痛和恶心呕吐，疼痛多见于术后24h，若实施充分的镇痛可以减少并避免诸多的术后并发症。围术期疼痛可影响呼吸（不敢呼吸和咳嗽导致肺活量下降、低氧血症、分泌物潴留和肺不张），引发心动过速、心肌耗氧量增加及心肌缺血等心血管效应和疼痛导致活动受限引发的深静脉血栓形成、胃排空延迟导致的恶心、呕吐等一系列不良反应。
预测术后疼痛的最重要因素是存在术前疼痛，此外，对可能出现疼痛的担忧、手术患者多为年轻人、女性以及对手术短期后果的过多考虑也是重要原因。另一方面，恐惧和焦虑的心理效应可能导致愤怒、怨恨和失眠，进一步加重疼痛的反应。日间手术中，术后疼痛的强度是形成慢性疼痛的重要因素，充分而及时的镇痛将避免慢性疼痛的发生，并改善日间手术患者的预后。
小儿疼痛的处理同样需要得到足够重视，经过手术和各种治疗的创伤而回家后又有中、重度的疼痛，会对小儿产生不良的行为心理的改变。
2.术后疼痛的评估方法
成人及6岁以上儿童可采用视觉疼痛模拟评分（VAS）进行疼痛评估，也采用数字评分法（NRS）。后者在术后早期或出院后评估患者疼痛时更容易使用。3岁以上的儿童，推荐Wong-Baker面部表情评分量表和FLACC量表。新生儿和婴儿一般不推荐接受日间手术，故不在此赘述。
3.日间手术后疼痛的程度
日间手术后，疼痛随出院后逐日递减，但疼痛的发生率依然达15%～80%，这些患者中有40%～70%出现中至重度的术后疼痛，而且以日间手术后第1个24h内发生为最多。疼痛程度因手术而异，疼痛较强的手术包括骨关节矫形手术、腹腔镜胆囊切除术、腹股沟疝修补术、咽喉部手术和乳房整形手术。Pavlin等认为，手术后最初24h，若疼痛未得到有效控制可导致出院后重度疼痛，故需要积极处理术后早期疼痛。
4.日间手术疼痛管理的原则
鉴于日间手术的特点，其术后镇痛的方法应是创伤小、不良反应轻微并方便患方居家应用的，有利于患者早期康复和活动。
4.1患者教育和心理护理
研究证明，基于自我调节的理论，充分的患者术前宣教和心理准备能减轻术后疼痛，并在术后患者有出现疼痛征象时即予处理。Mitchell认为，择期手术进行必要的术前心理教育护理对患者术后恢复、减轻术后疼痛是有益的。需要告知患者，疼痛强度随手术类型而异，即使相同手术也会因存在个体差异而感受不同程度的疼痛，如此将有利于患者做好术后的心理准备。在术前评估时可让患者阅读宣传手册或结合视频讲解，使患者了解有关手术和疼痛的信息。
4.2预防性镇痛
根据手术类型、患者年龄和性别，可在术前进行术后疼痛的强度及持续时间等方面的评估，并依此制定疼痛处理的方法。预防性镇痛不同于以往提出的在术前采用超前镇痛来减轻术后疼痛，不仅指在疼痛发生前（切皮前）还包括术中及术后等围手术期采取综合干预措施来缓解疼痛。
4.3多模式镇痛
日间手术的术后镇痛应在未离开手术室前开始实施。术后疼痛是多因素综合作用的结果，没有单一的技术和药物能达到满意的效果而又能体现个体化需要，因此必须采用多模式镇痛。临床上多采用阿片类药物、对乙酰氨基酚及复合制剂、非甾体类抗炎药（NSAID）/环氧化酶-2（COX-2）抑制剂、局部麻醉药、其他非阿片类镇痛药及不同的药物剂型和给药途径，在术前、术中及术后等各个环节使用，以达到个体化用药的最大临床效应及最小副作用，产生满意的镇痛疗效。
4.4出院后居家的镇痛
日间手术的术后疼痛处理，不仅要在手术室进行，而且必须延伸至出院回家后。Luo等发现，尽管日间手术后镇痛处理良好，仍有约30%患者在家里存在中到重度的疼痛并干扰睡眠，延缓术后康复，并认为出院后疼痛是患者在家最常见的症状。因此，给予患者合适的居家疼痛处理方法就显得非常重要。通常是给予口服止痛药，但这需要患者有良好的依从性以防漏服药物或擅自改变用药方法。
一些非传统方法在院内启用并能指导患方使用，可极大地方便患者并提高镇痛的有效性和安全性，包括持续外周神经阻滞、局部涂敷麻醉剂、经鼻内、粘膜和透皮给予镇痛药，以及经皮神经电刺激疗法（TENS）等。
4.5随访与评估
日间手术后患者迅速出院回家，因此对出院患者进行术后随访时，通常采用电话询问的方式。需要专业的镇痛团队，包括医生和护士，采用标准的评估方法对患者进行随访和评估，以指导居家镇痛的实施。
5.多模式镇痛的药物选择和实施技术
实施多模式镇痛需要各种不同的药物及其组合才能减轻术后疼痛，一般分为以下几类：（1）作用于中枢的阿片类药物，如吗啡、芬太尼；（2）作用外周的镇痛药，如对乙酰氨基酚，同时作为阿片类药物的辅助用药用于多模式镇痛；（3）NSAID等围术期常用的镇痛药物；（4）局部麻醉药，由不同剂型和给药途径实施镇痛；（5）非阿片类镇痛药，包括糖皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂、α2肾上腺素能受体激动剂和钙通道阻滞剂等等。
实施多模式镇痛，除了常用的口服和静脉注射途径外，还有外周神经阻滞（PNB），特别是近年来超声和神经刺激技术的配合应用，可产生精准而有限的区域镇痛，副作用小，术后疼痛缓解时间较长。其他镇痛技术，如接受诊断性检查和微创操作后进行关节内注射镇痛剂（局麻药、吗啡、咪唑安定、曲马多及NSAID药物等）可获得满意的镇痛效果，如复合关节周围注射局麻药，效果更佳。冷冻疗法和神经电刺激疗法也有不俗的疗效。
5.1中枢性镇痛药
日间手术中，对于术后早期中-重度疼痛治疗仍需要应用阿片类镇痛药，但改变应用途径和剂型可收到满意的效果而安全性优于传统给药途径。通过关节腔注射曲马多可减轻日间半月板部分切除术的疼痛，降低镇痛药的需求；术前经关节腔注射吗啡3mg亦能改善膝关节镜检查后的疼痛；Xie等在全身麻醉下行人工流产时，术中应用盐酸羟考酮0.08mg/kg，虽然镇痛作用并不优于芬太尼2g/kg，但呼吸抑制和低氧血症发生率明显低于芬太尼；Reuben等研究发现，给予患者缓释羟考酮片30mg术前1h口服，既可降低疼痛评分，又能缩短在院时间和延长首次追加镇痛药的时间，但另有学者持完全相反的意见。
在日间手术使用小剂量芬太尼具有起效迅速（3～5min），持续时间适度（30～45min）以及副作用较小的优势，并可以通过不同途径给予芬太尼，如经鼻腔给药，显示了独特的镇痛效果。成人接受腰椎小关节射频消融术时，鼻腔给予芬太尼100g，既可获得有效镇痛，又避免了静脉注射芬太尼所致的不良反应。鼻喷装置和阿片剂型的改善，将有助于阿片类的新应用。
5.2解热镇痛药
非阿片类药物具有麻醉与镇痛药节约效应，可以减少术后疼痛和阿片类药物副作用（如胃肠和膀胱功能障碍），缩短住院时间和恢复期，因此它作为佐剂在日间手术中运用逐渐增加。
（1）对乙酰氨基酚：对于轻度疼痛可仅使用对乙酰氨基酚。日间手术患者有轻-中度疼痛时需联合NSAIDs和阿片类，如复合羟考酮（商品名泰勒宁）以及复合局部麻醉镇痛。过量的对乙酰氨基酚可导致致命的肝毒性，特别是有长期饮酒、肝脏病毒感染的患者；
（2）非选择性NSAIDs与COX-2抑制剂。NSAIDs是日间手术后的基础镇痛用药，包括双氯芬酸钠、酮洛酸和布洛芬。NSAIDs适用于轻至中度的术后疼痛，其起效时间可从15～30min不等，能以剂量依赖方式有效减轻50%的疼痛，也可以作为多模式镇痛的组成部分用于治疗中-重度疼痛。NSAIDs具有胃肠、血流动力学及肾脏等方面的不良反应，应予以注意。一般认为NSAIDs的抗炎作用是通过抑制COX-2受体而实现的，在提供有效镇痛的同时，比非选择性NSAIDs具有更少的副作用。目前提供的COX-2抑制剂有塞来昔布、依托考昔和帕瑞昔布。术前给予COX-2抑制剂明显减少患者术后疼痛，增加满意度，但需注意COX-2抑制剂的心血管不良反应。
5.3其他药物
（1）局部麻醉药：局部麻醉药的给药方式有表面麻醉、浸润麻醉、单次神经阻滞、关节腔内注射、全身用药以及经导管连续（神经）阻滞。通过置入导管至患者身体不同的部位，如皮下、关节内、神经周围及腹腔内，间断或持续注射局麻药来治疗术后疼痛。局部应用0.5%布比卡因浸润，可减轻腹股沟疝修补术的疼痛，并减少止吐药的使用，但也有人持相反观点，认为局部浸润并不能改善术后疼痛。
全身应用利多卡因不仅可以镇痛，还能缩短日间手术出院的等待时间。关节腔内注射局麻药是关节镜术中、术后镇痛的有效方法，0.5～1mg吗啡联合布比卡因关节内注射可为膝关节镜手术提供长时间镇痛，且成本效益比最低。单次使用局麻药可以提供6～8h的镇痛，降低术后早期伤口疼痛的强度，相对于神经阻滞来说费用低廉，但是患者在局麻药作用过后可能仍感到疼痛，而神经阻滞技术则可提供更好的术后镇痛。腹横肌平面阻滞（TAP）可以为下腹部手术提供良好的镇痛，而且术后48h亦可减轻疼痛。在超声引导下实施TAP复合髂腹股沟和髂腹下神经阻滞，可使腹股沟疝手术镇痛更为完善。在双侧隆胸手术中，施行椎旁阻滞较局部浸润更能改善病人在术中的配合、丙泊酚的用量和回家后的疼痛。
（2）糖皮质激素：其强大的抗炎作用，可抑制各类手术引起的炎性反应所致的疼痛和组织肿胀，围术期给予适量的糖皮质激素增强多模式镇痛的效应。小儿日间疝切开术中，静脉给予地塞米松0.25mg/kg延长骶麻的镇痛时间，降低疼痛评分和镇痛药的需求。神经轴索周围注射无防腐剂的地塞米松1mg，可有效延长肌间沟臂丛阻滞的时间。
（3）NMDA受体拮抗剂：氯胺酮是唯一具有镇痛作用的麻醉药，麻醉诱导后静脉注射0.15mg/kg氯胺酮可改善腹腔镜胆囊切除患者术后镇痛效果和功能恢复。术中静脉输注小剂量氯胺酮（1.2mg·kg－1·h－1）可降低疼痛评分，减少术后阿片类药物的需求达40%。右美沙芬是另一种NMDA受体拮抗剂，口服30～90mg可增强阿片类和局麻药介导的镇痛，减少术后镇痛药的需求。定量系统回顾研究显示分别有67%和58%的研究显示右美沙芬和氯胺酮有明显的即刻及超前镇痛作用。
（4）α2肾上腺素能激动剂：此类药物包括可乐定和右美托咪啶，目前国内只有右美托嘧啶有单独的制剂。右旋美托咪啶的α2肾上腺素能激动作用可产生镇静、弱镇痛效应，无呼吸抑制作用。右美托嘧啶（0.5g/kg）复合胸段椎旁阻滞或腹横肌平面阻滞，改善术后疼痛，延长镇痛时间和减少术后镇痛药需求。分娩后单次注射右美托嘧啶0.5g/kg，而后镇痛泵应用右美托嘧啶300g+舒芬太尼100g（背景剂量1ml/h，按压剂量2ml，锁定时间8min），增强镇痛效果并且少有恶心呕吐和肠胃胀气。低剂量右美托嘧啶（0.15g·kg－1·h－1）输注减少PCA中舒芬太尼的用量。
（5）钙通道阻滞剂：由于手术难免损伤病变部位及周围的神经末梢，造成局部神经的压迫和炎症反应，因此手术后疼痛存在神经痛的成分，故而某些神经病理性疼痛药物如钙通道阻断剂有特殊的疗效。代表性药物有普瑞巴林和加巴喷丁，于术前1～2h口服普瑞巴林150～300mg或加巴喷丁600mg，可显著减轻疼痛评分、延长需要补救镇痛药的时间，普瑞巴林优于加巴喷丁。
6.非药物性镇痛方法
一些非药物镇痛方法联合药物镇痛已经开始应用于日间手术后疼痛管理。常见的方法有：（1）抬高手术部位，有助于减轻水肿，缓解疼痛；（2）冷敷；（3）针刺疗法；（4）经皮神经刺激（TENS）。这些方法副作用少，可以复合传统的药物治疗技术，作为多模式术后镇痛的一部分，尤其适用于传统镇痛技术失败和/或伴有严重药物相关副反应的患者。
7.总结
由于日间手术可显著缩短住院时间、减少患方住院所需费用，并且节约医疗成本、提高医院效率，得到医患双方的认可。日间手术的成功需要完善的术后镇痛，多模式镇痛采用药物和非药物技术正是适应了这一要求。由于日间手术复杂程度不同，患者期待的术后镇痛水平也有差别，因此需要个体化的多模式镇痛方法，通过电话随访及时了解疼痛治疗效果并作出相应调整。良好的疼痛治疗需要团队合作，这不仅包括医疗团队，也包括患者和其护理人员。
【专利创新】《刚晋完中级，用不用弄个专利啥的？》
【科普征集】《上海：率先将健康科普纳入卫生专业人员高级职称评价》
微信扫码关注该文公众号作者