休克患者的麻醉管理
休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终导致重要器官功能障碍。
休克患者选择什么麻醉方式？
全身麻醉/静脉麻醉
⑴依托咪酯对循环影响小，不降低心肌收缩力也不阻断交感反应，适用于并存低血容量和循环状态不稳定的休克病人，由于降低脑代谢和脑血流，尤其适用于合并颅脑损伤的休克病人。诱导用量0.2~0.4mg/kg，静脉注射后一个臂-脑循环时间即可入睡，心率和心排量基本不变，由于外周阻力降低，平均动脉血压稍有下降。
⑵依托咪酯无镇痛作用，气管插管等强刺激时会发生血压升高反应，诱导前2~5分钟静脉注射芬太尼0.05~0.1mg减轻插管应激反应。
⑶苯二氮卓类药物具有减轻焦虑和遗忘作用，常与镇痛药联合应用于休克病人麻醉诱导和维持。咪达唑仑是目前麻醉中最常应用的苯二氮卓类药物。0.2mg/kg静脉注射后出现血压下降、心率加快，血流动力学影响与硫喷妥钠3mg/kg静脉注射相当。心排量不变，提示血压下降是由于外周阻力降低的结果。
⑷咪达唑仑蛋白结合率高，在休克合并低蛋白血症时（如大量液体复苏后）其作用强度和时间也明显增加。由于遗忘作用突出，维持较浅麻醉时小量应用咪达唑仑可避免病人术后对术中过程的不良回忆。
⑸麻醉性镇痛药中以芬太尼对循环影响最小，不抑制心肌功能，也无组胺释放作用。目前倾向于应用中等剂量芬太尼与低浓度吸入性麻醉药或小剂量苯二氮卓类药物联合用于循环欠稳定病人手术麻醉。
肌松药怎么用？
①休克病人全麻期间应用肌松药可使手术在较浅麻醉下进行。
②琥珀胆碱仍然是目前显效最快的肌肉松弛药，1~2mg/kg静脉注射，1分钟内即可提供满意肌松，循环影响轻微，是休克病人快速诱导插管的常用药物。
③琥珀胆碱重复用药或与氟烷联合使用可导致心律失常，在大范围软组织损伤、严重烧伤和截瘫病人可因严重高血钾导致心搏骤停。
④非去极化肌松药种类多，爱维松作用快，适用于快速诱导插管。中短效药物维库溴铵循环稳定。阿曲库铵不依赖肝肾代谢，无药物蓄积危险，用量大或注射速度快与美维松有相似组胺释放作用，容易引起血压下降。顺阿曲库铵在保留阿曲库铵代谢优点同时避免了组胺释放作用。中长效药物中泮库溴铵用药后心率增快，可对抗芬太尼心率减慢作用，罗库溴铵和哌库溴铵在临床用量不阻断交感神经节，无组胺释放作用，都可用于休克病人。
关注哪些生理指标？
①心电图
心率加快：机体对有效循环血量不足的代偿反应， 休克早期的主要表现。心率的动态变化：反映治疗效果。分析有无心律失常、心肌缺血和电解质异常。
②动脉压
⑴休克早期血压尚未下降前脉压差的变化也有助于临床医生判断病情。
⑵休克病人由于代偿性外周血管收缩，袖带式血压计很难满意的测定血压，而且间断测压不能及时发现休克病人血压的突然变化，因此休克病人麻醉前只要有条件即应建立直接动脉血压监测，同时方便地采集动脉血样，了解血气变化。
③中心静脉压
⑴休克病人只要条件允许，尽量通过中心静脉置管测定CVP，根据CVP变化，指导治疗。中心静脉置管还为术中输液和用药提供了方便通路。
⑵临床分析病情时观察CVP的动态变化比看绝对值更重要。
④尿量 尿量是反映肾脏血液灌注的可靠指标，也间接反映全身循环情况。
⑤体温
体温升高或降低对病人均不利。休克病人由于周围血管收缩，皮肤温度与核心温度差别较大，一般多监测体腔核心温度。最方便的测温途径是经鼻咽腔。
⑥红细胞计数和红细胞比积
⑴红细胞计数和红细胞比积血红蛋白是血液携氧的主要载体，在大量出血和大容量液体复 苏造成的血液过度稀释对组织氧合不利。
⑵休克病人术中监测红细胞计数和红细胞比积，维持红细胞比积不低于25~30%有利于保证组织供氧。
⑦血乳酸
⑴血乳酸是反映组织灌注和代谢情况的灵敏指标，其升高程度与休克严重程度正相关。休克治疗期间乳酸浓度下降表明病情好转，持续升高提示预后不良。
⑵逐渐增加供氧量至耗氧量不再增加时表明组织供氧已能满足代谢需要。
如何进行循环管理？
①麻醉前建立有创监测。低血容量病人有时很难耐受足够的麻醉深度，麻醉医生应在迅速纠正血容量同时逐渐加深麻醉，而不要被动地通过减浅麻醉来维持循环，后者往往术中循环波动更大。
②麻醉期间继续抗休克治疗。多数休克病人的低血压低心排可以通过液体治疗和调节麻醉深度来得到纠正。应用血管收缩药提升血压要以牺牲组织灌注为代价，用药后有可能加重休克病人的代谢紊乱，只在有绝对适应症和极紧急情况下应用。
③休克病人麻醉期间容易出现心律不齐，血儿茶酚胺升高、低氧血症、低血容量、酸碱和电解质紊乱、心肌缺血和麻醉药物作用都可能成为心律失常的诱发原因。
④术中较常发生窦性心动过速、室性早搏和节性心律。一旦发现心律失常，不要急于应用特异性抗心律失常药，应首先找到诱发因素并予纠正，如窦性心动过速检查有无血容量不足和麻醉过浅；室性早搏检查有无心肌缺氧缺血；节性心律常发生于吸入麻醉病人，发生于休克病人可影响循环稳定。
如何进行呼吸管理？
①失血性休克病人当合并浅快呼吸时，由于通气/血流比例失常，其肺内分流可由正常的10%增加到30%，因此建议全麻病人应用肌松药控制通气。
②机械通气除保证病人有充分供氧外，还可节省病人呼吸作功，减少机体耗氧量。通气时吸氧分数不要低于50%，以保证组织氧合。
③休克病人在低血容量状态没有纠正之前，通气方式对动脉血压有一定影响，如气道压力过高、潮气量过大、吸呼比吸气相延长、呼气末正压过高均可能影响血压。麻醉期间遇有不明原因的血压波动时应除外机械呼吸影响。
④大量输血尤其是陈旧血液也会产生肺损伤，应注意输入血液的过滤，加压输血时应适时更换输血器，减少进入肺部的微栓数量。
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