来源：王娜,都义日,铁植,李鸿斌,于建设.非插管胸腔镜手术的麻醉选择[J].医学综述,2019(07):1426-1430.
王娜，内蒙古医科大学第一临床医学院；
都义日，铁植，李鸿斌，于建设，内蒙古医科大学附属医院麻醉科电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）因具有创伤小、恢复快等优点而被广泛用于胸外科领域。随着快速康复外科理念在胸外科VATS中的应用，麻醉技术的改进，患者管理的优化，实现了从气管插管的全身麻醉到保留自主呼吸的非插管麻醉VATS，其不仅减轻了全身麻醉和机械通气对患者的损伤，更有利于患者术后的快速康复，使更多的患者切实获益。非插管麻醉VATS为一些胸外科疾病患者提供了一种新的麻醉选择，使不同学科的优势完美配合，更好地推动了各学科的发展。非插管VATS现已在各种胸科手术中开展起来，从简单的胸腔诊断操作到肺癌肺叶切除，甚至是气管切除后重建等。随着可视化技术和监护技术的发展，如超声技术的引入、麻醉深度的监测，麻醉操作和管理也日益精准，从而保证了非插管VATS患者的安全。近些年来非插管麻醉在胸外科VATS中不断开展，并逐渐走向成熟。现就非插管胸腔镜手术麻醉选择的相关研究进行综述。非插管VATS是非气管插管麻醉与VATS的完美结合。行非插管VATS需要满足以下条件。首先，患者的密切配合是行非插管VATS的先决条件，所以术前要与患者进行充分沟通，消除患者及家属的顾虑，取得患者的信任与配合；其次，要评估患者的病情，选取相对较健康的患者，做好术前麻醉排除工作：①美国麻醉医师协会风险评估为4级以上；②肥胖（体质指数＞25kg/m2）；③气道异常、可预见的困难气道；④呼吸道感染、分泌物增加、呼吸道管理困难；⑤支气管扩张、哮喘；⑥胃内容物反流、误吸风险较高；⑦睡眠呼吸暂停；⑧循环系统不稳定及心脏疾病失代偿；⑨凝血功能障碍及其他出血性疾病（国际标准化比值＞1.5）；⑩有神经系统疾病而无法配合者；瑏瑡胸膜广泛粘连，手术操作受限制或＞6 cm或中心位置肿瘤；⑪低氧血症（动脉血氧分压＜60mmHg）（1mmHg=0.133kPa）或高碳酸血症（动脉血二氧化碳分压＞50mmHg）；⑫中枢性低通气综合征等。当然，随着医学的进步，非插管VATS的筛选条件可能会逐渐放宽，有学者报道，存在呼吸功能障碍的患者也可行非插管VATS。目前认为非气管插管技术是可行的，但并非适合所有胸腔镜手术患者，尚无法确立一套完整和系统的患者选择标准，需根据患者的具体情况具体分析。
非插管VATS的发展彻底改变了外科医师治疗胸部疾病的方式，胸部手术向微创胸外科模式转变，开拓了胸部微创手术的技术前沿。随着经验的积累，非插管VATS可用于从肺到食管，再到纵隔腔的手术。肺部的大部分手术采用非插管VATS是安全可行的，包括胸腔镜下肺活检及肺减容术、自发性气胸、复发性胸腔积液以及交感神经切除术、胸腔镜下肺大泡和肺结节切除术、肺叶或肺段切除及淋巴结清扫术。非插管VATS用于早期周围型肺癌的治疗最先由国外学者提出，而国内最早则是在2011年提出。研究指出，在早期非小细胞肺癌中，非插管VATS可安全有效地进行肺叶切除术和节段切除术。也有学者报道，可采用非插管麻醉技术进行双侧肺切除术，甚至可行气管肿瘤切除和气管重建等复杂气道手术。Macchiarini等报道，非插管保留自主呼吸的情况下，可采用胸段硬膜外麻醉和局部麻醉在患者清醒或镇静状态下对上气管狭窄进行治疗。Shao等尝试在硬膜外麻醉下行完全内镜支气管套管切除右肺下叶癌，以避免肺切除术后肺功能低下，降低手术相关的死亡率和发病率。对于气管腺样囊性癌患者，可在非插管VATS下实施气管隆嵴重建术。当然，非气管插管麻醉下隆突重建术是一种针对特定患者相对安全可行的方法，不能根据隆突重建的个例得出结论，还需要行进一步的研究确定该手术的选择标准。气管切除及重建手术较为困难，且死亡率高，因此非插管胸腔镜行气道手术的病例报道较少，所以目前非插管VATS暂时限用于肺叶切除手术。快速康复理念的不断发展，促使麻醉医师开始考虑新的麻醉方法，包括非全身麻醉和非侵入性监测，以期避免双腔气管插管引起的一系列术后并发症。非气管插管麻醉技术可保留患者术中的自主呼吸，维持正常的呼吸状态。在手术实施前，局部或区域神经阻滞完善与否至关重要，常用的局部或区域麻醉方式包括胸膜表面浸润麻醉、肋间神经麻醉、硬膜外麻醉、迷走神经阻滞、椎旁神经阻滞及超声引导下的神经阻滞等。麻醉医师应根据手术和切口部位、预估的手术时间、患者情况及自身情况选择熟悉合适的麻醉方式，以确保麻醉效果，并且要固定合适的体位，注意呼吸道分泌物，以确保侧卧位时呼吸道通畅。胸腔内迷走神经阻滞一般在手术过程中实施，于迷走神经干旁黏膜下注射局部麻醉药，主要是抑制手术操作引起的迷走神经反射，一般阻断时间可超过3h，手术时间长时可重复给予安全剂量。大部分情况下，手术结束后迷走神经阻滞作用也消失，偶尔手术时间短的患者，在手术结束后出现声音嘶哑，提示可能残留迷走神经阻滞，患者还未恢复自我保护意识，因而应提高警惕，推迟口腔进食时间。肋间神经阻滞是胸腔内肋间神经的局部浸润麻醉，一般选取手术切口所在的肋间，其可减轻手术切口部位的疼痛，同样也能满足术中操作所需的镇痛强度，因其麻醉技术简单，在已经提出的各种麻醉方案中优先考虑。在微创手术开展之前，传统的胸廓切开创伤大、切口长，多选用有利于术后疼痛控制且术后并发症少的硬膜外麻醉。对于技术要求比较高的手术通常也会选择硬膜外麻醉方式，患者疼痛轻、配合好，更便于术者操作，术后亦起到良好的镇痛效果，一般选用胸4～5水平为穿刺间隙，麻醉平面控制在胸7～8水平，胸段硬膜外麻醉+迷走神经阻滞+静脉镇痛镇静在非气管插管VATS中应用得最为广泛。有研究发现，椎旁置管阻滞可达到硬膜外麻醉的效果，但较硬膜外麻醉的血流动力学稳定，镇痛效果确切，仅阻滞手术侧躯体，对机体生理功能影响小，还可减轻术后运动性疼痛，改善术后氧合功能，规避了硬膜外麻醉的相关并发症。随着可视化技术在临床麻醉中的快速发展，其大大提高了阻滞成功率，阻滞效果也更加完善，降低了神经损伤、气胸等并发症的发生率。当然，麻醉方式并不局限于单一模式，多种麻醉方式亦可联合应用，如超声引导下行胸椎旁神经阻滞+手术医师直视下行迷走神经干阻滞+胸膜表面麻醉，麻醉效果更加完善。以上提示，麻醉方法多样，可根据患者的实际情况和手术具体需求而定。
在非插管VATS中，需建立医源性气胸以获得令人满意的操作域，并且还需要保持患者的自主呼吸。因此，在局部或区域麻醉的基础上需给予适当的镇静药物，以减少患者身体不适和心理焦虑。一般术前常规给予阿托品和咪达唑仑不仅可以抑制呼吸道腺体分泌，缓解患者焦虑情绪以免呼吸急促，同时还能减少术中镇静镇痛药物的不良反应。术中持续给予镇静和镇痛药物，以便在自主呼吸下充分镇静，避免气道高反应、呼吸暂停、二氧化碳蓄积等情况，常用的药物如下：①瑞芬太尼。半衰期短，镇痛效果好，是全凭静脉麻醉期间给予镇静镇痛的第一选择，其也可以减弱呼吸幅度，虽说有利于手术的操作，但也可导致二氧化碳潴留，所以要求麻醉医师根据情况调整剂量，建议在监测麻醉深度的情况下进行调控，当然前提条件是神经阻滞完善、镇痛效果好。此外，药物过量导致的中毒和术后持续的呼吸抑制可被纳洛酮拮抗。②丙泊酚。在不影响自主呼吸和气道反应的前提下，静脉持续泵注丙泊酚可达到理想的镇静水平，可单独使用亦可联合瑞芬太尼。在很多研究中，联合靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼被当作轻微镇静剂，不仅可以减少患者手术过程中的不安焦虑情绪，还可保留自主呼吸，患者随时都可以做出指令性反应。丙泊酚的血浆药物浓度因人而异，当然也取决于麻醉师的用药剂量。因此，很难推荐一个既能抗焦虑，也能保证患者能够自主呼吸的合适浓度。③氯胺酮。重度慢性阻塞性肺疾病患者镇静时可导致或加重高碳酸血症，因此麻醉医师必须提高警惕，如果需要使用镇静药物，应优先考虑氯胺酮。氯胺酮具有超强镇痛作用，特别是体表镇痛效果更好，对呼吸循环系统影响较轻，可增加肺的顺应性，降低呼吸道阻力，并能缓解支气管痉挛，维持功能残气量，同时咽喉保护反射不消失，易于保持呼吸道通畅。④右美托咪定。其是高度选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有抗焦虑和协同镇静的作用，但无明显的呼吸抑制，易唤醒，血流动力学也较为稳定，适合非插管VATS的镇静。一般于术前以1μg/kg的量在10min内微量泵静脉注射，术中在维持血流动力学平稳的情况下以一定量持续静脉泵注，在维持足够麻醉深度下保留自主呼吸。右美托咪定亦可与丙泊酚、氯胺酮联合使用，抑制患者的呼吸道反射，增强麻醉效果，改善瑞芬太尼痛觉过敏。但右美托咪定的不良反应包括轻度的心血管抑制，血压和心率下降，应警惕迷走神经刺激导致的心脏骤停，严密持续监测心电图。此外，右美托咪定还具有抗炎、抗氧化、提高肺顺应性、减少麻醉药物和阿片类药物的需求量等作用，诸多优势使得右美托咪定成为非插管VATS选用最多的麻醉药物。与传统开胸手术相比，VATS降低了肺不张、心房颤动、切口感染等的发生率，降低了患者的死亡率。非气管插管麻醉现在被认为是老年患者或有其他基础疾病的患者的最佳麻醉方法。因此，患有基础疾病、不适合行全身麻醉的患者优先考虑非气管插管麻醉，术中要严格把握中转气管插管的指征，在大出血、手术困难或持续性低氧血症和呼吸急促早期，建议改用气管插管麻醉，这种紧急情况下，必须能够及时、安全地保护气道，尤其是在使用镇静药物的情况下，以确保患者的安全。此外，对于术前评估有高危风险因素的患者要制订一个确切详尽的第二计划。外科医师和麻醉医师的紧密合作是保证手术效率和安全的前提，外科医师应该接受所有VATS的训练，并能处理一些意外情况和相关并发症，麻醉师负责在非气管插管麻醉过程中监测和维持心肺的稳定性。此外，还应密切注意手术环境，并与外科医师沟通呼吸模式及其他相关安全问题。总之，非插管VATS对麻醉医师的要求更高，需熟练掌握插管技能，密切关注监测指标，了解患者情况，与胸外科医师完美配合。研究表明，及时有效的术后镇痛可减少患者体内炎性因子、儿茶酚胺以及其他应激性激素的释放，同时可明显减轻患者疼痛，改善患者预后，有利于患者术后康复，更符合快速康复外科理念。Davies等早期研究发现，椎旁神经阻滞和硬膜外麻醉均能提供良好的术后镇痛，但前者更具优势，且能减少硬膜外麻醉导致的低血压、尿潴留等并发症发生。目前最佳的术后镇痛仍存在争议，硬膜外自控镇痛、静脉自控镇痛及多模式镇痛均可应用于非插管VATS术后。如果术中留置硬膜外导管，且硬膜外麻醉效果较好，也可选择镇痛效果确切、强度持久的硬膜外镇痛，常规选用低浓度的局部麻醉药如罗哌卡因进行术后镇痛。有报道，硬膜外自控镇痛可降低血浆皮质醇和血管紧张素Ⅱ的水平，防治冠状动脉痉挛及围术期高血压。随着VATS模式的转变，传统硬膜外麻醉的镇痛效果较静脉持续自控镇痛并不更具优势。静脉持续镇痛具有安全有效、操作简便、可减少肺部并发症、便于患者活动、有利于患者早期肺功能恢复等优点，也用于胸外科非插管VATS的术后镇痛。阿片类药物如地佐辛、舒芬太尼普遍用于非插管VATS术后的镇痛，其可提供良好的镇痛效果。有研究表明，与地佐辛相比，舒芬太尼用于胸科手术的镇痛镇静效果更好，所以一般选用舒芬太尼作为静脉自控镇痛的镇痛药物，亦可两者合用。现今对胸科围术期患者进行多模式镇痛是研究的热点，多模式镇痛是区域性麻醉技术与镇痛药物的联合应用，可减少围术期患者的应激反应、心肌做功及氧耗量，加速术后恢复，显著缩短住院时间，降低医疗费用，甚至可降低短期发病率和病死率，提高现有医疗资源的利用率，具有临床推广价值。非插管VATS创伤小，能减轻各种急慢性疼痛、咽痛、恶心、呕吐等麻醉相关不良反应，血流动力学也更为稳定，不留置胸管使护理工作量减轻，感染风险及其他并发症发生风险降低，住院时间和费用大幅度缩减，提高了患者的满意度高，使患者尽快恢复日常活动。另有研究表明，炎性因子尤其是肿瘤坏死因子的释放减少降低了炎症反应，缩短了抗生素的使用时间，对某些特殊患者（间质性肺炎、气胸等）的肺功能有所改善，可降低非心脏手术的心脏病发生率和死亡率，同时亦与减少术后应激反应和淋巴细胞活性损伤相关。诸多优势使得非插管VATS在胸外科得到了较为广泛的应用，初步说明这种麻醉技术是安全可行的，但需在麻醉选择方面严格规范，需要麻醉医师和外科医师共同评估，选择合适的手术患者，制定最佳的麻醉方案，包括详尽的术前准备、细致的麻醉、适当的镇静、密切的术中监测、良好的医患配合、完美的术后镇痛、谨慎的术后管理、术后管理应注重疼痛管理、积极的肺物理治疗和早期运动。但目前详尽阐述非插管VATS在胸外科手术中的应用还为时尚早，尚缺乏更多临床研究来验证麻醉选择的安全有效性，还有诸多问题需要胸外科医师和麻醉医师共同商讨以保证医疗安全和手术质量，从而提高非插VATS手术的麻醉技术，推进胸外科的微创和快速康复理念的发展。推荐阅读：
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