上呼吸道感染成人的麻醉

作者：张子银 广州中医药大学第一附属医院

急性上呼吸道感染(upper respiratory infection, URI)是一般人群中最常见的疾病[1]。因此，需要接受择期或急诊手术的感染期或近期感染URI的患者并不少见。对于接受全身麻醉的患者，URI带来的影响取决于感染累及的解剖范围、合并症及拟行的手术方案或干预措施。

全身麻醉的风险

尽管指导URI成人麻醉管理的数据很少，但决策应因人而定，需兼顾全麻或其他麻醉下手术的利弊与推迟手术的风险。

一项成人前瞻性队列研究发现，术前1个月内存在上/下呼吸道感染伴发热并使用抗生素治疗与复合不良肺部结局有关，后者包括：呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛和吸入性肺炎[2]

喉痉挛(对上呼吸道的影响) — 与儿科患者相似，急性期或近期URI成人的主要风险是由上气道高反应性所致，尤其是全麻诱导或苏醒期喉痉挛的发生。若选择喉罩等声门上气道(supraglottic airway, SGA)装置，术中随时可能发生喉痉挛。

支气管痉挛(对下呼吸道的影响) — URI可以导致迷走神经张力增加和下呼吸道副交感神经末梢抑制性M2毒蕈碱受体功能下降，进而增加支气管高反应性。上述影响会增强反射性支气管收缩和气道高反应性[3]。因此，手术全程及术后早期应持续监测支气管收缩的临床症状和体征。

麻醉前评估

择期手术

术前评估

●病史–病史应包括URI的发病情况和当前提示URI的症状以及有无肺部合并症，如哮喘或慢性阻塞性肺疾病。

●体格检查–检查患者有无明显的URI体征，如鼻溢、反复咳嗽、病容和/或发热。尤其应注意评估上气道有无喉黏膜炎症或明显扁桃体肿大。还应听诊胸部有无哮鸣音、爆裂音、干啰音或肺部湿啰音等下呼吸道感染时可能存在的体征。

●实验室和影像学检查–若怀疑有感染，如肺炎或鼻窦炎，应进行全血细胞计数和分类计数，以排除全身受累。虽然不会常规进行快速病毒检测，但可凭此确认病毒病原学，如在季节性流感流行期间。

大多数手术患者无需术前胸片检查，包括近期URI患者。但若患者存在慢性肺部疾病和呼吸道症状发作或患者新出现肺部听诊结果异常，我们会检查胸片，以排除活动性肺部感染和/或心力衰竭。

择期手术的时机 — 麻醉和择期手术的时机选择取决于URI急缓、症状的持续时间和程度、呼吸道疾病患者中有无慢性症状发作，以及推迟手术计划的风险。

●对于有严重症状或有全身受累证据的体健成人，我们会将大多数手术推迟到症状消退后1-2周。

●若体健成人发生症状轻微的急性URI或患者近期发生URI但目前无症状，我们通常不会推迟手术。不过在URI后，气道高反应性可能持续2-6周[4]。

●对于有哮喘病史和急性URI的成人患者，我们会将大多数择期手术推迟至症状消退后1-2周。对于哮喘控制良好的患者，即使近期有过URI，围术期也很少出现支气管痉挛或喉痉挛[5]。但尚未探讨过全身麻醉对急性URI合并慢性哮喘患者的影响。

●对于中度或重度COPD伴急性URI体征和症状的成人患者，我们会推迟择期手术并开始治疗，疗法可能包括吸入性支气管扩张剂、全身性糖皮质激素和按需使用抗生素。COPD发作后恢复到基线水平的时间不定，因此推迟多长时间因人而异。

限期或急诊手术 — 急性期URI成人可能有限期或急诊手术需求。除确实危及生命的急症之外，通常有时间进行基础的上下气道评估，并为有哮鸣(由于URI和/或哮喘或COPD)的患者应用吸入型支气管扩张剂。

术前用药的管理

●长期使用的处方药物–对于哮喘或COPD患者，应在围术期继续使用吸入型β受体激动剂和抗胆碱能支气管扩张剂以及吸入性糖皮质激素，包括在手术当日早晨给予常规剂量，术后应尽早恢复用药。

●常用的非处方药物–许多患者都会使用鼻减充血剂来缓解症状，不过这些药物很少具有全身效应。应注意，许多非处方URI药物都含有抗组胺药，它们的镇静作用可能会与麻醉药协同，需加以考虑。

麻醉管理

麻醉技术的选择 — 对于接受限期或急诊手术的近期或急性期URI患者，可以尽量选择监测麻醉、椎管内麻醉或其他区域麻醉技术。若不采用应用喉镜术和气管插管或放置SGA的全麻，则可能降低喉部刺激和支气管痉挛的风险。

但许多手术需要依靠全麻完成，如腹腔镜手术、胸部手术或切口位于头部、颈部或多处肢体的手术，并且急诊手术或长时间的手术通常都会采用全麻。

全身麻醉期间的管理

气道管理 — 相比气管插管和SGA，面罩通气时的喉痉挛和支气管痉挛风险较低[6]。气道装置的选择主要取决于除外URI的患者特异性因素和手术特异性因素，但若SGA与气管导管均合适，我们会选择SGA。

麻醉的诱导和维持 — URI成人与哮喘成人患者的麻醉诱导和维持管理相似。采用低潮气量(6-8mL/kg理想体重)、呼气末正压通气(平台压力≤16mmHg)等肺保护性通气策略，以避免引发肺不张或气压伤的并发症[7]。肺复张手法仅在有改善氧合指征时使用，例如肥胖患者，开腹手术期间，腹/胸腔镜操作充气前、期间及之后，以及特定情况，如为了气道吸引而断开呼吸机。

麻醉苏醒 — 麻醉苏醒应有相应预案，以避免气道刺激和/或呼吸机不同步。患者从麻醉Ⅱ期过渡到清醒状态时，拔管前可能出现喉痉挛、不耐受气管导管引起的咳嗽和呛咳或支气管痉挛。恢复自主通气或静脉给予小剂量利多卡因或阿片类药物，可以减轻人体对气管导管或气道吸引的伤害性刺激所产生的反射性气道反应。

对于有上呼吸道刺激症状(如咽炎)的急性期或近期URI患者，务必要兼顾合并症、手术类型及术中情况制定拔管计划[8]。

术后早期管理

术中或术后均可出现不良呼吸事件。喉痉挛几乎只在术中发生，很少见于患者完全恢复意识后。但患者在苏醒室及之后的术后期均可出现去氧饱和、支气管痉挛和咳嗽。

主要由情况特异性和患者特异性因素决定苏醒地点是麻醉后苏醒室、ICU还是其他监护病房，而有无URI不起决定作用。但对于术中发生不良呼吸事件的URI患者，或许适合暂时提高其术后监护级别。

相比儿童，成人的上气道空间相应更大，这点值得庆幸。因此，成人基本不会面临严重声门下水肿伴哮吼症状(喉气管炎)的风险，并且很少需要吸入型肾上腺素。