成人糖尿病患者的围手术期血糖管理

作者：张子银 广州中医药大学第一附属医院

术前及术中大家经常遇到血糖的问题，术前血糖控制在什么水平，怎么控制，都需要我们麻醉医生做充分的解释；术中血糖升高怎么处理，升高到什么水平需要处理，其实都需要我们有充足的知识，所有做的这些工作都是为了患者有一个稳定的术中血流动力学及良好的术后，防止或预防远期并发症的发生，提高患者生活质量！

由于糖尿病患者的病情复杂且发生冠心病的风险高，而与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的冠心病相对无症状，所以术前需要进行仔细评估。糖尿病也会增加围手术期感染的风险及术后的心血管并发症发病率和死亡率[1,2]。下面就从术前评估、管理目标、术前、术中和术后的处理，做一下总结。

术前评估

临床评估 ： 任何患者(包括糖尿病患者)的术前评估都应着重于心肺风险评估和风险减低。冠心病在糖尿病患者中比在一般人群中常见得多，此外，糖尿病患者发生无症状性缺血的风险升高[3,4]。因此，心脏风险的评估对糖尿病患者来说是必不可少的。初步评估的关键内容包括以下几点：

●确定糖尿病的类型：

•2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗，可通过饮食、口服药物和/或注射药物(包括胰岛素)来治疗。

•1型糖尿病患者缺乏胰岛素，必须使用胰岛素治疗。这类患者发生糖尿病酮症酸中毒的风险非常高，必须始终使用基础胰岛素。

●评估是否存在糖尿病的长期并发症，包括视网膜病变、肾病、神经病变、自主神经病变、冠心病、周围血管疾病及高血压。

●评估术前血糖控制，包括血糖监测频率、平均血糖水平、糖化血红蛋白(A1C)水平以及血糖水平范围(包括既往低血糖)。

●评估低血糖病史，包括发生频率、时间、意识状态和严重程度。

●详细的糖尿病治疗史，特别是会引起低血糖的药物，包括胰岛素(重点关注用药类型、剂量和时间)、磺酰脲类和格列奈类药物。

●其他药物治疗，包括药物类型、用法用量和具体给药时间。

●手术特征，包括患者术前何时必须禁食、手术类型(大型或小型手术)、手术操作的时间安排、手术持续时间以及术中能否安全地继续使用胰岛素输注设备(胰岛素泵)。

●麻醉类型，包括是硬膜外/区域麻醉还是全身麻醉，硬膜外/区域麻醉对糖代谢和胰岛素抵抗的影响极小[5]。

实验室评估 — 基础检查项目应包括以下基线指标：

●心电图

●血清肌酐

●A1C(若先前3个月内未检测)

●血糖

心电图异常(如提示既往心肌梗死的异常Q波)及慢性肾脏病是术后发生重大心脏事件的危险因素。应基于个体情况考虑进一步检查，包括无创性心脏检查。

A1C可以反映长期血糖控制情况，这是判定使用胰岛素的患者当前血糖管理(尤其是胰岛素剂量)是否充分的重要因素。一些研究提示，A1C水平升高预示术后不良事件的发生率更高，包括术后感染、心肌梗死和死亡[6-11]。

血糖管理目标

一般目标 — 围手术期糖尿病管理的目标包括：

●维持液体和电解质平衡

●避免低血糖–围手术期代谢控制差可导致低血糖，这是一种可能危及生命的并发症。严重的低血糖[即，血清葡萄糖浓度<40mg/dL(2.2mmol/L)]，即使只持续短时间也可诱发心律失常、其他心脏事件或一过性认知障碍。在镇静或麻醉患者中，难以发现低血糖及随后出现的神经性低血糖。

●避免明显高血糖–高血糖可导致由渗透性利尿介导的容量和电解质紊乱，还可在胰岛素治疗不足的患者中导致热量和蛋白质丢失，这又会对伤口愈合造成不良影响。此外，观察性研究发现，糖尿病患者的围手术期高血糖与术后感染风险增加相关[12,13]。

●预防酮症酸中毒/高渗状态–1型糖尿病患者缺乏胰岛素，容易发生酮症及酸中毒。这些患者不适合按无酮症倾向的2型糖尿病患者来管理，例如，在血糖处于正常范围时停用长效胰岛素，可能引起酮症酸中毒。同样，如果没有为1型糖尿病患者提供餐前速效胰岛素，也会导致不可接受的餐后血糖波动。2型糖尿病患者容易出现高渗性高血糖状态(也称非酮症性高渗状态)伴重度容量丢失和神经系统并发症，在极端应激状态下还可能发生酮症酸中毒。

血糖目标值 — 除了避免明显高血糖和低血糖，目前尚未严格制定围术期的最佳血糖目标。虽然对于目标血糖有不同意见，但几乎没有证据支持特定的目标。考虑到低血糖风险(尤其是未监测时)，我们采取的目标是将血糖读数维持在110-180mg/dL(6.1-10mmol/L)。美国糖尿病协会(American Diabetes Association, ADA)支持将围术期的目标血糖范围定为80-180mg/dL(4.4-10mmol/L)。其他制定糖尿病指南的机构推荐，非危重病住院患者的血糖目标值为90-180mg/dL(5-10mmol/L)[14,15]。

避免低血糖 — 在麻醉期间和术后阶段必须避免低血糖，因为处于镇静的患者几乎察觉不到低血糖症状，医护人员也很难发现其体征。围手术期的目标包括：在术前识别出低血糖风险最高者，在术前适当调整糖尿病治疗方案以防发生低血糖，以及通过测量血糖水平来监测低血糖发作以确保及时治疗。

●谁有风险？–围手术期低血糖风险特别高的患者包括1型糖尿病患者，尤其是“严格”控制血糖、血糖不稳定或有低血糖频繁发作史的患者[16,17]。有时，使用胰岛素、磺酰脲类或格列奈类药物的2型糖尿病患者也会发生低血糖。

●监测–在围手术期可通过监测血糖水平发现低血糖，使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者在术中通常每1-2小时检测1次血糖。

●处理–对于糖尿病患者，低血糖是指所有可能造成伤害的异常低血糖浓度发作，无论有无症状。虽然低血糖临界值还有争议，但围手术期患者的血糖≤70mg/dL(3.9mmol/L)时，医生应注意低血糖的可能性。

根据血糖水平，处理方案包括：

•按需增加血糖监测频率

•降低胰岛素输注速率或后续皮下胰岛素剂量

•静脉给予葡萄糖

对于血糖小于70mg/dL的处于镇静、麻醉状态的患者，我们通常静脉给予葡萄糖(25g)，并在5-10分钟后再次测量血糖。急性期治疗后，可能需要继续输注葡萄糖或增加输注速率。

对于有正常吞咽机制和咽反射的清醒患者，通常使用至少15g的碳水化合物(如葡萄糖片剂、加糖的果汁)来治疗症状性低血糖。对于不能经口摄入任何东西的患者，可静脉给予25-50mL的50%葡萄糖(12.5-25g)来治疗低血糖。

血糖管理：理想情况下，所有糖尿病患者均应在早晨尽早接受手术，从而尽量减小糖尿病治疗程序在患者NPO期间受到的干扰。

术前用药指导

口服药物或非胰岛素注射剂 — 针对使用口服降糖药和/或注射胰高血糖素样肽1受体激动剂(如艾塞那肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽、阿必鲁肽、度拉糖肽和利司那肽)的2型糖尿病患者，建议如下：

●钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂–术前3-4日应停用钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2)抑制剂，例如恩格列净、达格列净或卡格列净[20,21]。这些药物会增加泌尿道感染和低血容量的风险。

●其他口服药或GLP-1受体激动剂–GLP-1受体激动剂和除SGLT2抑制剂以外的口服降糖药，应在计划手术的当日早晨开始停药，原因如下：

•肾灌注不足、乳酸蓄积和组织缺氧的风险增加时，禁用二甲双胍。

•磺酰脲类和格列奈类药物可引起低血糖。

•噻唑烷二酮类药物可加重液体潴留和外周性水肿，还可诱发充血性心力衰竭。

•二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase 4, DPP-4)抑制剂和GLP-1受体激动剂可改变胃肠动力，导致术后状态恶化。DPP-4抑制剂通常不会增加低血糖风险，因此一些专家会在手术当日继续使用[18,19]。

●胰岛素注射 — 1型糖尿病患者和一些使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者缺乏胰岛素。这些患者发生糖尿病酮症酸中毒的风险非常高，必须始终使用基础胰岛素。

●仅用基础胰岛素(2型糖尿病)

•一日1次给药–若2型糖尿病患者一日仅用1次基础胰岛素，例如中性低精蛋白锌胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素或德谷胰岛素，只要在门诊恰当调整了基础胰岛素剂量且早晨血糖水平安全，则可继续使用基础胰岛素而无需改变其常规治疗方案。

•一日2次给药–只要正确计算了基础剂量，一日使用2次基础胰岛素的2型糖尿病患者也可继续使用常规治疗方案。如果担心术前低血糖，可将早晨和前一晚的剂量都减少10%-25%。

●基础和餐时胰岛素–对于使用基础和餐时胰岛素的1型或2型糖尿病患者，我们建议：

•开始禁食后停用所有餐时胰岛素(普通胰岛素、赖脯胰岛素、门冬胰岛素或谷赖胰岛素)，一般是从手术当日早晨开始。

•如果每日在早晨使用1次基础胰岛素(如NPH胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素或德谷胰岛素)，建议患者将常规早晨胰岛素总剂量(餐时+基础胰岛素)的1/2至2/3作为基础胰岛素，以防术中发生酮症。

•如果基础胰岛素是一日1次，夜间注射，则在手术前一晚将基础胰岛素减量10%-25%，但如果平时早晨的血糖偏高则不减量。

•如果一日使用至少2次基础胰岛素，则如上所述，将前一晚的剂量减少10%-25%(除非早晨血糖通常很高才无需减量)，并在手术当日早晨使用早晨总剂量(餐时+基础胰岛素)的1/3至1/2作为基础胰岛素。

术中

单纯饮食治疗的2型糖尿病患者 — 对于短时间手术，仅通过饮食手段治疗的2型糖尿病患者在围手术期可能无需任何治疗。应在术前及术后即刻进行血糖水平检测。如果未给予胰岛素，静脉溶液中无需添加葡萄糖。

对于长时间手术(超过2小时)或预期血糖水平会增高的手术(如冠状动脉旁路移植术、需用类固醇的器官移植)，应通过实验室或即时检测(使用血糖仪检测指尖毛细血管血糖)每1-2小时监测1次术中血糖。在危重症、使用血管加压药或低血压的患者中，指尖血糖不可靠，应采集静脉或动脉血送实验室检测。

对于血糖水平升高超过期望目标的患者，可皮下给予补充量的短效胰岛素(如普通胰岛素)或速效胰岛素(如赖脯胰岛素、门冬胰岛素或谷赖胰岛素)作为校正胰岛素。此时通常每4-6小时给药1次。

口服降糖药/非胰岛素注射剂治疗的2型糖尿病患者 — 大多数使用口服降糖药或非胰岛素注射剂(如GLP-1受体激动剂)良好控制血糖的患者[A1C<7%(53mmol/mol)]接受短时间手术时无需使用胰岛素。应通过实验室或血糖仪每2小时监测1次血糖。危重症、使用血管加压药或低血压的患者不宜使用血糖仪测指尖血糖，而是应采集静脉或动脉血送实验室检测。

若患者发生高血糖，可根据检测的血糖水平皮下给予补充量的短效或速效胰岛素，通常每4-6小时1次。在患者能够进食并且恢复口服药物或基础-餐时胰岛素方案之前，应使用校正胰岛素剂量。大多数治疗糖尿病的药物可在术后患者恢复进食时重新启用，但二甲双胍除外，疑似肾灌注不足的患者应推迟使用二甲双胍直至证实肾功能充分。

1型糖尿病或胰岛素治疗的2型糖尿病

短时间手术 — 通常，对于时间不长且不复杂的手术(如短于2小时)，使用胰岛素的患者可继续在围手术期皮下注射胰岛素(而不是输注胰岛素),]。

●起始阶段以75-125mL/h的速度给予含葡萄糖的静脉溶液(5%葡萄糖+水或5%葡萄糖+半张盐水)，从而每小时提供3.75-6.25g葡萄糖，以免饥饿导致代谢改变。

●应通过手指针刺或实验室方法每小时检测1次血糖水平，如果血糖值小于100mg/dL(5.5mmol/L)或血糖水平下降速度很快，需更频繁地检测。对于危重病、正在使用血管加压药或低血压的患者，指尖血糖水平不太可靠，应采集静脉或动脉血进行实验室检测。

●若患者发生高血糖，可根据频繁检测的血糖水平皮下给予补充量的短效或速效胰岛素。

长时间且复杂的手术

静脉输注胰岛素 — 对于时间长且复杂的手术，例如冠状动脉旁路移植术、肾移植或长时间的神经外科手术，通常需要静脉输注胰岛素。文献已发表许多静脉输注胰岛素的算法，采用单独输注胰岛素和葡萄糖溶液，或输注葡萄糖-胰岛素-钾(glucose-insulin-potassium, GIK)复合溶液。我们优选单独输注胰岛素和葡萄糖静脉溶液，而不是输注GIK。通常应在手术前当日清晨开始输注胰岛素，以便有足够时间实现稳定的血糖控制。

比较胰岛素皮下注射与静脉输注的研究发现，采用皮下注射给药途径时，血糖浓度的变异性显著增加。皮下注射胰岛素方案的血糖变异性部分归因于血管收缩、灌注不足和低体温导致的胰岛素吸收不稳定。

许多研究已证实在密切监测下静脉输注胰岛素的安全性。此外，静脉用胰岛素的半衰期较短(5-10分钟)，因此更易调整胰岛素输注剂量，从而有利于快速可靠地改变胰岛素给药和更精确地控制血糖。

静脉用胰岛素方案需要：

●密切监测血糖–至少应每1-2小时监测1次，如果血糖<100mg/dL(5.5mmol/L)或快速下降(提示可能很快发生低血糖)，则需要增加监测频率。

●通过实验室或即时检测来评估术中血糖。对于危重病、低血压或正在使用血管加压药的患者，指尖血糖水平不太可靠，应采集静脉或动脉血进行实验室检测。

●钾和碳酸氢盐的电解质监测。

●尽量采用胰岛素输注方案。

●由训练有素的人员监测和解读实验室指标及输注方案。

需注意，1型糖尿病患者即使存在低血糖也不应完全停止胰岛素输注，否则没有基础胰岛素来预防酮症。发生低血糖时，可减少胰岛素输注并增加葡萄糖输注以维持血糖目标。

单独的胰岛素与葡萄糖溶液静脉输注 — 我们优选单独给予胰岛素和葡萄糖静脉溶液。采用该方案时，葡萄糖以5-10g/h的速度输注，并单独输注短效胰岛素。许多1型糖尿病患者需以1-2U/h的速度输注胰岛素，而胰岛素抵抗更强的2型糖尿病患者可能需要更高的输注速度。

计算初始输注速度的常用算法是：将血糖水平(单位为mg/dL)除以100，然后将结果四舍五入到一位小数，单位为U/h。例如血糖为210mg/dL，210÷100=2.1，那么初始输注速度是2.1U/h。根据毛细血管血糖调整胰岛素输注，例如，血糖为120-160mg/dL时增加0.5U/h，血糖为160-200mg/dL时增加1U/h，血糖>200mg/dL时增加2U/h。发生低血糖时，胰岛素输注速度可减至0.5U/h，并增加葡萄糖输注速度以维持血糖目标。

应根据具体手术和胰岛素抵抗程度来仔细调整胰岛素输注速度。对于冠状动脉旁路手术，胰岛素的需求量可能会增至10倍，尤其是从低体温期恢复后，因此需要将初始胰岛素输注速度增加3-5倍。此方案比较灵活，无需像GIK输注那样更换整个输液袋。

输注葡萄糖-胰岛素-钾溶液 — GIK滴注是单一溶液的输注，该溶液含有500mL的10%葡萄糖液、氯化钾10mmol和短效胰岛素15U。初始输注速度为100mL/h。根据血糖水平，可通过增加或减少5U胰岛素来调整溶液。添加钾是为了预防低钾血症，需每6小时监测1次血钾。

由于同时给予胰岛素和葡萄糖，该方案较安全，但也更麻烦，可能需要频繁改变静脉输注的溶液。

术后 — 术后应继续监测血糖，至少每2小时1次，直到患者醒来并保持警觉。

●静脉输注胰岛素治疗的患者–如果已输注胰岛素且患者术后未恢复进食，则应继续输注胰岛素。继续每1-2小时监测1次血糖。一旦患者有可能耐受进食固体食物，就可换为皮下给药方案并随后停止输注胰岛素。由于静脉用普通胰岛素的半衰期较短，所以在停止输注前就必须给予首剂皮下胰岛素。如果使用中效或长效胰岛素，应在停止输注前2-3小时给药；如果使用短效或速效胰岛素，应在停止输注前1-2小时给药。

●皮下胰岛素治疗的患者–对于术前和术中接受皮下胰岛素治疗且未恢复进食的短时间手术患者，应继续皮下给予胰岛素并静脉输注葡萄糖(通常输注葡萄糖5g/h，相当于输注100mL/h的5%葡萄糖+水/半张盐水)，以预防低血糖并减少应激相关的蛋白水解和分解代谢改变。

一旦患者能够耐受进食，则可重新开始皮下给予基础-餐时胰岛素方案。对于术后住院的2型糖尿病患者，住院期间的经口摄入量几乎总是少于门诊患者。2型糖尿病患者的胰岛素需求对摄入量减少很敏感，因此有必要降低典型的门诊基础胰岛素剂量(降幅通常>25%)以预防低血糖。

●何时恢复口服药物和/或GLP-1受体激动剂–对于先前使用口服药物或GLP-1受体激动剂的2型糖尿病患者，若进食状况良好，则可恢复术前糖尿病治疗方案。但使用某些口服降糖药有一些注意事项。

•肾功能不全、严重肝损伤或充血性心力衰竭的患者不应重新启用二甲双胍。

•磺酰脲类药物会刺激胰岛素分泌，可能引起低血糖，在患者进食正常后才能开始使用。使用大剂量磺酰脲类药物的患者可采用递增方法，以低剂量开始，逐渐调整至常规剂量。

•术后患者进食时发生低血糖的风险较低，故可重新启用DPP-4药物。

•若出现麻醉后恶心和/或呕吐，待其消退且患者进食正常后才可重新启用GLP-1受体激动剂。

•由于可能发生脱水、容量减少、生殖泌尿道感染和糖尿病酮症酸中毒，住院患者不应重新启用SGLT2抑制剂。接受日间手术的患者可在饮食正常后重新启用SGLT2抑制剂。

•如果患者发生充血性心力衰竭、存在未明确的液体潴留或有任何肝功能异常，则不应使用噻唑烷二酮类药物。

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