VALOR-HCM试验32周结果公布：梗阻性肥厚型心肌病患者手术需求减少｜AHA 2022

在顽固性症状性oHCM患者中，SRT能够改善LVOT梗阻，降低患者的死亡率。既往研究发现，新型小分子心肌肌球蛋白调节剂mavacamten可改善oHCM患者的LVOT梯度、症状和身体机能。近期公布的VALOR-HCM试验16周结果显示，在最大耐受剂量药物治疗中添加mavacamten使得82%的症状严重的oHCM患者在16周时充分改善，不再符合SRT指南标准。然而，对患者长期SRT需求的影响尚未确定。

VALOR-HCM试验是一项在美国19个研究中心进行的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入了接受最大耐受药物治疗转诊拟行SRT的oHCM患者，静息或诱发时LVOT梯度≥50 mmHg。患者最初按1:1比例随机接受mavacamten或安慰剂治疗。研究者依据盲法超声心动图评估的LVOT梯度和左心室射血分数（LVEF）进行剂量滴定。初始mavacamten治疗组持续用药32周，安慰剂组第16-32周接受mavacamten治疗，并以与初始mavacamten治疗的患者相同的方式进行剂量盲法滴定。

主要终点为两个治疗组在32周时接受SRT或仍然符合指南标准的患者比例。

在112例严重症状性oHCM患者中，108例符合32周评估条件，平均年龄60.3岁，50%为男性，94%为纽约心脏协会（NYHA）Ⅲ/Ⅳ级，其中初始mavacamten治疗组56例，安慰剂交叉组52例。

在32周时，初始mavacamten治疗组的6/56例（10.7%）和安慰剂交叉组7/52例（13.5%）例患者符合SRT指南标准或选择接受手术。其中，初始mavacamten治疗组3名（5.4%）、安慰剂交叉组2名（3.8%）患者选择接受SRT；103名（95%）患者继续进行该试验的长期扩展研究。

初始mavacamten治疗组中，静息、Valsalva和运动后LVOT梯度持续降低。第16周符合SRT条件的8名初始mavacamten治疗组患者中，仅有1人在第32周时仍符合指南要求。mavacamten治疗16周后，安慰剂交叉组的LVOT梯度也可见类似降低。

在32周时，初始mavacamten治疗组中48名（90.6%）患者NYHA等级改善≥1级；16名（30.2%）患者NYHA等级改善≥2级。mavacamten治疗16周后，在32周时，安慰剂交叉组35名（70%）患者NYHA等级改善≥1级，12名（24%）患者NYHA等级改善≥2级。

与基线水平相比，第32周在初始mavacamten治疗组中，KCCQ-23-CSS有显著且持续的改善（13.1，95%CI：9.2-17.1），而在安慰剂交叉组中，mavacamten治疗16周后KCCQ23-CSS显著改善（8.0，95%CI：3.2-12.8）。

另外，第32周时，初始mavacamten治疗组患者的NTproBNP、肌钙蛋白Ⅰ、E/E'比值、左心室质量指数和左心房容积指数较基线持续改善。在第16-32周的安慰剂交叉组中，以上指标也出现显著改善。

初始mavacamten治疗组中，与基线相比，第32周时平均LVEF、左室每搏输出量指数（LVSVI）或左心室收缩末期和舒张末期容积均未出现临床显著降低。同样，安慰剂交叉组中，与第16周相比，第32周时平均LVEF、LVSVI和左心室大小无临床显著降低。

在症状严重的oHCM中，对接受最大耐受剂量药物治疗的患者进行mavacamten治疗，在32周时SRT需求减少，且LVOT梯度、症状和生活质量持续改善。第16周后安慰剂组交叉接受mavacamten治疗的患者中也观察到了类似效果。另外，试验观察到mavacamten治疗患者的心脏重构良好，治疗耐受性良好。

综上，mavacamten通过充分改善病情，使患者免于SRT治疗，有望成为一种有用的治疗选择。但是，仍需确定mavacamten对降低患者SRT需求和心脏重构良好的长期影响。

参考文献：

Desai MY, Owens AT, Geske JB, et.al. Dose-Blinded Myosin Inhibition in Patients with Obstructive HCM Referred for Septal Reduction Therapy: Outcomes Through 32-Weeks. Circulation. 2022 Nov 6. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062534. Epub ahead of print. PMID: 36335531.