2022年心力衰竭和心肌病领域十大进展｜年终盘点

图2022年心衰领域进展

A：DELIVER试验的主要终点事件结局；B：DAPA-HF和DELIVER试验的汇总分析显示，在整个射血分数范围内，达格列净对主要终点的获益一致；C：ADVOR试验，乙酰唑胺有助于缓解充血；D：REVIVED试验中，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或最佳药物治疗（OMT）患者的全因死亡率或因心衰住院率。

钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂正成为心肾疾病患者的主要治疗方法之一。然而，目前仍有一些不确定性，如SGLT2抑制剂在急性心衰患者、左心室射血分数（LVEF）＞40%的心衰患者以及LVEF改善的心衰患者中的疗效如何。

1.EMPULSE试验

EMPULSE试验纳入了530例新发急性心衰或失代偿性心衰住院患者，患者随机接受恩格列净10mg或安慰剂治疗。EMPULSE试验的独特之处在于，患者在临床稳定时（随机化中位时间3天）进行随机分组，并进行长达90天的治疗。

研究显示，与安慰剂相比，接受恩格列净治疗患者的临床获益更多，死亡率和因心衰再入院风险亦有所降低。

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2.DELIVER试验及相关汇总分析

（1）DELIVER试验

DELIVER试验是一项全球多中心、双盲、安慰剂对照的事件驱动研究，共纳入了6263例慢性症状性心衰患者。患者的年龄≥40岁（平均72岁）、LVEF＞40%（平均54%）、利钠肽水平升高。

中位随访28个月显示，达格列净组和安慰剂组分别有512例（16.4%）和610例（19.5%）患者发生了主要终点事件（HR=0.82，95%CI：0.73–0.92；p<0.001）。在预先指定的亚组分析中具有类似的发现。

导致中断治疗的不良事件发生率（与容量消耗和低血糖相关）在各组间相似。

（2）DAPA-HF和DELIVER试验汇总分析

DAPA-HF和DELIVER试验预先指定的患者水平汇总分析（11007例）发现，无论LVEF如何，达格列净的获益均相似。

达格列净可降低心衰住院或心血管死亡风险（图B）、单独心血管死亡风险（HR=0.86；95% CI：0.76–0.97；P = 0.01）、任何原因死亡（HR=0.90；95%CI: 0.82–0.99；P=0.03）、因心衰总住院（HR=0.71；95%CI: 0.65–0.78；P<0.001）和主要心血管不良事件（MACE）风险（HR=0.89；95%CI: 0.80–0.99，P=0.02）。

在这项患者级荟萃分析中，没有证据表明达格列净的治疗效果会因LVEF不同而不同。

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1.SODIUM-HF试验

长期以来，关于心衰患者钠限制的问题一直存在争议。SODIUM-HF国际、多中心、随机、对照试验纳入了806例患者，患者年龄≥18岁，有慢性心衰（NYHA功能分级2-3级），并接受指南指导的最佳耐受药物治疗。患者以1:1比例被分入常规护理组或低钠饮食组（<100 mmol；即<1500 mg/天）。主要终点为意向治疗（ITT）人群12个月内心血管相关入院、心血管相关急诊科就诊或全因死亡的复合终点。

在基线和12个月时，低钠组的中位钠摄入量从2286 mg/d下降到1658 mg/d，常规护理组的中位钠摄入量从2119 mg/d下降到2073 mg/d。

在12个月时，低钠饮食组和常规护理组分别有15%和17%的患者发生了主要终点（HR=0.89，95%CI 0.63-1.26；P=0.53）。因此，降低钠摄入量的饮食干预方法并不能减少临床事件风险。

2.DIAMOND试验

Patiromer是一种新型钾结合剂，可用于治疗接受肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）抑制剂治疗的心衰患者的高钾血症。DIAMOND试验探究了Patiromer对血清钾水平的影响，以及其使用是否有利于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者进行目标剂量的RAAS抑制剂治疗。

在研究中，共有1195例患者进入了为期12周的RAAS抑制剂和Patiromer治疗优化磨合阶段。其中1038例患者完成了磨合，878例患者进行了优化RAAS治疗[包括盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和Patiromer治疗]，并被随机分为两组：Patiromer治疗组（继续进行Patiromer治疗，439例）和安慰剂组（停用Patiromer，439例）。

在治疗结束时，patiromer组校正的平均钾水平变化为+0.03 mmol/L，安慰剂组为+0.13 mmol/L（差异为-0.10, P < 0.001）

Patiromer治疗与目标剂量下维持MRA治疗的比例较高相关。值得注意的是，大部分既往RAAS抑制剂和MRA剂量下调的高钾血症患者，在进行Patiromer治疗的磨合阶段便可耐受足够剂量的RAAS抑制剂和/或MRA治疗。

总体而言，大多数HFrEF伴RAAS抑制剂相关高钾血症患者（84.6%）在进行Patiromer治疗时，可维持正常的血钾水平，并同时应用最佳剂量的RAAS抑制剂治疗，包括MRA。

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利尿剂抵抗问题是临床实践中面临的另一个难题，今年发布的两项试验或有助于解决这一难题。

1.ADVOR试验

ADVOR随机对照试验预先设定的分析纳入了519例急性心衰患者。患者伴容量超负荷的临床症状（水肿、胸腔积液或腹水）、NT-proBNP >1000 ng/L或BNP >250 ng/ml，在标准化静脉应用袢利尿剂基础上，静注乙酰唑胺（500 mg，每日一次）或安慰剂进行治疗。研究的主要终点为成功缓解充血。

研究显示，与安慰剂相比，乙酰唑胺可成功缓解充血（RR=1.46；95%CI：1.17–1.82；P<0.001，图C）。

乙酰唑胺与更高的累积利尿和钠尿相关，但研究未报告症状、体重或EuroQoL结局的变化。

两组患者的肾功能恶化、低钾血症、低血压和不良事件的发生率也相似。

研究表明，在袢利尿剂治疗基础上加用乙酰唑胺，可缓解急性失代偿性心衰患者的充血症状，改善利尿反应并缩短住院时间，且治疗效果不受基线LVEF影响。这些数据的发布可能会改变急性心衰患者的标准利尿方案。

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2.CLOROTIC试验

CLOROTIC试验探究了在袢利尿剂治疗（静注呋塞米）中加入噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪是否可安全有效的改善急性心衰患者的利尿反应。

该研究纳入了230例急性心衰患者，平均年龄为83岁，48%为女性。患者除静脉注射呋塞米进行利尿治疗外，还随机接受氢氯噻嗪或安慰剂治疗。

研究显示，与安慰剂相比，患者在服用氢氯噻嗪72h后体重明显降低（-1.5 vs. -2.3 kg，-1.14；P=0.002），但呼吸困难症状改善程度无显着差异。在随机化96h后依然如此。

两组患者的死亡率和因心衰再住院率相似，低钾/高钾血症的发生率也相似，但氢氯噻嗪组患者更易出现肌酐水平的显著升高（46.5% vs. 17.2%；P<0.001）

与OMT相比，PCI是否能使缺血性心肌病患者获益更多一直备受争议，今年发表的REVIVED-BCS2试验对此进行了探究。

该试验随机纳入了700例稳定的缺血性心肌病患者（LVEF≤35%），并分为PCI组（347例）和OMT组（353例）。患者解剖结构符合PCI要求，且存活心肌较多。

中位随访41个月显示，PCI组和OMT组患者死亡或因心衰住院的主要终点没有显著差异（37.2% vs 38.0%，HR=0.99；95%CI: 0.78–1.27；P=0.96，图D）。在第6个月和12个月时的LVEF或生活质量评分也没有显著差异。

研究提示，在药物治疗基础上进行PCI血运重建治疗不能使此类患者获益更多。

最新指南推荐，尽快进行心衰四联药物滴定，然而关于滴定顺序和速度的问题仍未解决。今年发表的有两篇文章对此进行了讨论。

1.6项试验的荟萃分析

一项回顾性试验分析了6项试验（SOLVD、MERIT-HF、EMPHASIS-HF、PARADIGM-HF、DAPA-HF和 CHARM）的因心衰死亡率数据。作者模拟了常规滴定和快速滴定可能导致的心血管事件减少，并将两者进行比较。

研究显示，从开始治疗起的首个12月内，使用快速滴定方案可使每1000例患者减少因心衰住院或心血管死亡复合事件23例，因任何原因导致的死亡人数减少7例。12个月内，除了快速滴定方案，优化药物替代顺序能进一步减少复合终点事件24例、死亡减少6例。研究提示，快速滴定与较少的因心衰住院或心血管死亡相关。

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2.STRONG-HF试验

STRONG-HF试验最终纳入1078例患者，并随机分入常规护理组（536例）或高强度护理组（542例）。高强度护理组在出院前接受了β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI和MRA的最大推荐剂量的50%，出院后两周调整到最大剂量。

主要终点是180天时的因心衰入院或全因死亡。由于组间差异大于预期，数据安全监查委员会（DSMB）提前停止了研究。

研究结果显示，在180天时，强化治疗组的506例患者中有74例（15.2%）发生主要终点事件，常规治疗组的502例患者中却有109例（23.3%）发生主要终点事件（差异：8.1%；RR=0.66，95%CI: 0.50–0.86）。

在90天时，高强度治疗组患者的因心衰再入院或全因死亡发生率便明显低于常规治疗组（15% vs. 23%），血压、心率、NYHA心功能分级和NT-proBNP水平也明显改善。但在90天时，高强度治疗组患者治疗相关的不良反应发生率要高于常规治疗组（41% vs. 29%），但严重不良事件相似。

鉴于高强度治疗组患者得到了更多的医疗护理和就诊机会，以及更高剂量的药物治疗，因此尚不明确患者的获益是由什么因素导致的。

总体而言，这两项试验为指南导向药物治疗的加速滴定提供了有力的支持。

医脉通编译自：Rudolf A de Boer,Johann Bauersachs. The year in cardiovascular medicine 2022: the top 10 papers in heart failure and cardiomyopathies. European Heart Journal, ehac781, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac781