Mandrola 2022十大心血管医学故事｜年终盘点

2022-12-27 10:12

2022年已接近尾声，近日Medscape的专栏作家评出了他个人心目中的2022十大心血管医学故事。

REVIVED-BCIS2：稳定型冠心病非常稳定

通常情况下，未明确诊断的心肌病患者会被要求进行冠脉造影检查，以确定有无冠状动脉疾病（CAD），从而对适应证患者进行血运重建，进而改善心室功能和预后。REVIVED-BCIS2试验结果的发布颠覆了这种观念。

该试验随机纳入了700例缺血性心肌病患者（LVEF≤35%），并分为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）组和最佳药物治疗组。患者解剖结构符合PCI要求，且存活心肌较多。

随访3.5年显示，因心衰死亡或住院的主要终点在两组间没有显著差异（37.2% vs 38.0%），LVEF或生活质量评分也没有显著差异。

对于多支血管严重CAD和易感病变，心脏病专家可能选择药物治疗而非支架。

心脏外科医生可能会认为冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗的效果更好。STICH试验随访5年发现，在一组相似患者中，进行手术治疗较药物治疗，可降低死亡率或心脏病住院率近14%。10年随访显示，手术组的主要终点事件显著降低16%。然而，很多专家并不赞同这种观点，他们认为药物治疗在过去十年中取得了很大进展，且手术的前期风险较大。

因此，Mandrola认为：稳定型冠心病非常稳定，药物疗效非常好。没有任何一项试验可以比REVIVED-BCIS2试验更能证明这一点。

经皮左心耳封堵术的患者选择

2022年，医生们对于经皮左心耳封堵术（LAAO）的认可度提高，但Mandrola一直对其持怀疑态度，2022年这一观点仍未改变。

今年的焦点是一系列疑似患者选择的研究。LAAO的目标是封堵作为心脏栓塞来源的左心耳。由于解剖学封堵可以减少抗血栓负担，因此随着时间的推移，LAAO可通过降低卒中和减少出血事件的发生，使患者的获益逐渐增加。

这种获益取决于两个关键因素：选择竞争性卒中因素最少和寿命足够长的患者，以获得净收益。

今年1月，Watchman研究者表示，该设备的净获益从植入后3年开始。然而，从而今年西班牙、以色列和美国发布的系列文章不难发现，临床医生倾向于选择体弱、合并症严重且寿命有限的老年患者。一项对比试验发现，真实世界中的死亡率比研究中高出两倍多。

然而，无论对LAAO的看法如何，在最不可能获益的患者中越来越多地使用这种设备是一个令人担忧的趋势。

2022 SPIN奖：GUIDE-HF试验

在CardioMEMS HF系统是一种回形针大小的肺动脉器械。其发明的10年前，三项随机对照试验显示Swan-Ganz肺动脉导管无效。

无线CardioMEMS HF系统可用于门诊患者的肺动脉监测。该系统已获得FDA批准，可用于高度选择的心衰患者。GUIDE-HF试验纳入1000例患者，并随机分入CardioMEMS组与标准护理组。

如果这个价值20000美元的设备通过了审核，便将扩大到＞100万例患者。粗略计算医学，研究的费用特别高。

然而，GUIDE-HF试验显示，主要终点（死亡、紧急心衰就诊或因心衰住院）降低了12%，未达到统计学差异（P=0.16）。理所当然，我们会认为其适应证扩大的申请会被拒绝。

然而，事实并非如此。作者在与FDA协商后报告了新冠疫情前的分析数据。研究中稍多于三分之二的患者在新冠封锁前完成了随访。对该亚组的分析显示，CardioMEMS组的风险降低了19%，P值维持在0.05。基于此，FDA批准了该器械的上市。

问题很多、最值得注意的是，在疫情期间（28%）无线设备的表现并不佳。在此期间，终点的任何组成部分都没有差异。

示范性科学

今年Mandrola举办过一场关于批判性评估技巧的演讲，要求读者首先考虑一项试验是以科学还是以营销为目的。

举个例子，CHAP试验在妊娠期轻度高血压患者中进行，试图回答一个重要的科学问题。高血压影响了约2%的妊娠期患者，使母婴处于高风险中，尤其是对于黑人女性。

在美国国家卫生研究院（NIH）的资助下，CHAP试验随机将2400例轻度慢性高血压孕妇分为药物治疗组和非药物治疗组（血压≥160/90 mmHg时用药）。研究发现，进行慢性高血压治疗可显著降低先兆子痫的主要终点、早产、胎盘早剥或胎儿/新生儿死亡风险18%，且并不会增加小于胎龄儿出生的风险。

该试验结果强烈支持妊娠期高血压患者使用药物来降低血压。CHAP试验进入2022年心血管故事前十，因为它是用纳税人的钱回答重要科学问题的一个典范。

三大潜在电生理创新

2022年，电生理领域有三个潜在的重大发展：

①脉冲场消融(PFA)

PFA使用短电脉冲来破坏细胞膜，其创新之处在于具有心脏选择性，不会影响邻近结构，例如膈神经或食道。目前，许多欧洲中心已采用PFA，它可能不会提高消融疗效，但可避免食道损伤。

②心脏神经消融术

严重血管迷走性晕厥的治疗具有一定的挑战性，患者通常为年轻人，需要终生佩戴起搏器。心脏神经消融术或具有一定的前景。

③左束支区域起搏

2022年，电生理学家越来越多地采用左束支区域起搏，这更容易实现，并且与更好的起搏参数相关。一项小型随机试验表明，其或与标准双心室起搏的疗效相似或更佳。据悉，今年美国政府将资助一项大型研究，以对比左束支起搏与标准心脏再同步化治疗的疗效和安全性。

疾病筛查

疾病筛查是否会带来生存率获益？即使一项筛查测试可降低一种疾病的死亡人数，但仍有数千种相互竞争的其他死亡原因。

DANCAVAS试验的发布表明，一个全面且有效的心血管筛查计划可能会提高生存率。

40 min的筛查计划包括问卷、踝肱指数、胸部和腹部CT（仅评估冠脉或主动脉钙化）、CT期间的心律条，以及血脂和血糖水平。

5年多的随访显示，受邀筛查组患者的死亡率降低了5%。研究提示，筛查项目并未显著降低死亡率，但大部分CI（0.9-1.0）低于1.00，筛查计划可使生存率获益。

研究作者谦逊地指出，在受邀筛查组的人群中而不是实际接受筛查的人群才会取得这样的评估结果。