2022年心脏肿瘤学领域十大进展 | 年终盘点

图 2022年心脏肿瘤学重要进展

ACC，美国心脏病学会；ACEI，血管紧张素转化酶抑制剂；AHA，美国心脏协会；ARB，血管紧张素受体阻滞剂；CI，置信区间；HTN，高血压。

2022年欧洲心脏病学会（ESC）发布的心脏肿瘤学指南包括272条建议和48张图表，明确了心脏肿瘤学领域的重要方向。由于缺乏大规模的随机试验，只有3%的推荐证据水平（LOE）为A级（21%LOE为B和，76%LOE为C）。该指南强调在开始治疗前，使用心力衰竭协会（HFA）-国际心脏肿瘤学会（ICOS）风险评估工具评估风险。根据低、中、高/极高风险，建议采取不同的预防和监测策略，以确保心血管问题得到合适的管理，从而在癌症管理过程中实现最有效的治疗和最少的干扰。

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Lewinter等人于2021年3月31日进行的一项综合荟萃分析，包括9项随机对照试验，纳入1362名患者，评价了β受体阻滞剂和ACEI/ARB在预防左心室功能障碍方面的益处。

该分析主要发现，无论同时使用蒽环类药物或曲妥珠单抗治疗，ACEI/ARB和β受体阻滞剂都与较高的左心室射血分数（LVEF）相关；尽管与安慰剂的绝对差异很小（平均差异为1.5%和2.4%）并且仅对β受体阻滞剂有意义。

此外，ACEI/ARB和β受体阻滞剂可预防蒽环类药物和曲妥珠单抗导致的心脏毒性，对曲妥珠单抗的保护比对蒽环类药物的保护更明显。

Hundley等人进行的一项前瞻性随机试验调查了他汀类药物是否对乳腺癌或淋巴瘤患者（n=279）提供心脏保护。患者应用阿托伐他汀40mg/天，在多柔比星治疗前2天开始，此后持续2年。试验结果显示，对于没有他汀类药物治疗指征的患者，前瞻性他汀类药物给药，并没有减少总体或亚组LVEF的下降。

试验排除了有任何他汀类药物治疗指征的患者和治疗前LVEF＜55%的患者。试验中，乳腺癌女性患者占85%，中位年龄仅为50岁，蒽环类药物的中位剂量为240mg/m²。因此，在将这些数据应用到风险较高以及有他汀类药物指征或超过2年的患者时，应谨慎。

除标准心血管药物之外，创新型心脏保护策略也在研究中。Lu等人的一项研究发现，多柔比星可导致源自心脏胰岛素受体（Circ-INSR）位点的环状RNA下调。

Circ-INSR与线粒体单链DNA结合蛋白结合，维持线粒体DNA的稳定性和复制，并最终保护线粒体功能和结构。此功能的抑制会导致代谢紊乱、心肌细胞死亡和心功能不全。相反，在体外和体内模型中，通过病毒载体或环状“RNA-mics”过度表达Circ-INSR可防止多柔比星诱导的心脏毒性。该研究有待应用于临床。

高血压可能是增加心脏毒性风险最重要的心血管危险因素。为了在大规模人群中明确这种关联，Kaneko等人分析了日本34000名最常见癌症类型患者（约50%乳腺癌，30%结直肠癌和20%胃癌）的医院管理数据。

根据2017年ACC/AHA指南，与血压正常（收缩压[SBP]＜120mmHg和舒张压[DBP]＜80mmHg）的患者相比，1期高血压（SBP 130-139mmHg或DBP 80-89mmHg）患者新诊断心衰风险为24%，心绞痛风险增加27%，房颤风险增加32%，卒中风险增加46%。2期高血压（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg）患者患心衰、房颤、卒中和心绞痛的风险分别增加了99%、99%、106%和42%。使用连续数据，当SBP超过110mmHg时，观察到心衰风险增加。

总的来说，这些数据支持ICOS共识和ESC指南文件中定义的高血压诊断和治疗的界值。未来的研究需要从心血管事件（包括心衰）和总体结局方面概述癌症患者高血压治疗的临床意义。

自2016年首次报告暴发性免疫检查点抑制剂（ICI）诱导的心肌炎病例以来，人们对研究ICI毒性发病机制产生了极大的兴趣。在具有Pdcd1纯合敲除和Ctla4杂合缺失的遗传小鼠模型中，Axelrod等人将高度活化和克隆扩增的CD8+ T细胞确定为主要免疫群体，CD8+ T细胞（而非CD4+ T细胞）的耗竭降低了约50%的死亡率。在候选自身抗原方法中，α-肌球蛋白被确定为一个主要靶点，在3名ICI心肌炎患者中也观察到这一点。

虽然心肌炎很重要，但其他心血管事件在接受ICI治疗的患者中更常见。Laenens等人进行的一项针对近700名患者的队列研究发现，在开始ICI治疗后一年内，心衰、急性冠脉综合征或卒中/短暂性脑缺血发作的发生率为10%，是未接受ICI治疗癌症患者的近2倍，是无癌症患者的3倍以上。较高的事件发生率由心衰驱动。

射血分数保留的心衰（HFpEF）最常见，在患者中占比近50%，其次是无症状的LVEF下降（30%），射血分数降低的心衰（HFrEF）占比＜20%，takotsubo综合征占比低于10%；这些事件中一半发生在治疗完成后的几个月内。既往有心衰或瓣膜性心脏病的患者，更有可能发生心衰事件。该研究中，没有患者被正式诊断为ICI心肌炎。

在心脏淀粉样变性患者中，Martinez-Naharro等人研究了血液学治疗后心脏磁共振（CMR）上细胞外体积（ECV）的变化。

在治疗过程中，CMR诊断心脏淀粉样变消退的患者比例增加（从6个月的3%增加到2年的38%），进展患者比例下降（从6个月的32%下降到2年的14%）。所有CMR消退的患者都达到完全缓解或非常好的部分缓解，而大多数CMR进展的患者达到部分缓解或无缓解。

ECV的变化不仅与治疗的血液学反应相关，还与生存率相关。6个月时的CMR反应可预测死亡，并在调整血液学反应、N末端脑利钠肽原和纵向应变后仍然可行。在整个随访期（40±15个月）内，开始化疗后6个月，CMR显示ECV降低的患者均未死亡。因此，CMR作为一种潜在的有效成像生物标志物，用于跟踪心脏淀粉样变性的负担和治疗反应。

在癌症幸存者的心血管疾病负担方面，来自加拿大的Paterson等人进行的一项基于人群的综合研究（450万）发现，与非癌症患者相比，癌症患者的卒中、心衰和肺栓塞风险分别增加44%、62%和243%，心血管死亡风险较非癌症患者高33%。心血管风险在诊断时最高，并随着时间的推移呈指数下降（第一年最严重）。

神经系统恶性肿瘤或胸部癌症的患者，发生肺栓塞和卒中的风险最高。胸部癌症或血液系统恶性肿瘤的患者，发生心衰和心肌梗死的风险最高。患有这三种癌症的患者心血管死亡率也明显较高。

另一项基于人群的研究，对来自英国的10万名患有9种不同类型癌症的患者进行了心血管死亡风险调查。在60岁以下被诊断为癌症的患者中，除子宫癌外，癌症死亡率普遍大于心血管死亡率；在11年的随访中，子宫癌患者的心血管死亡率和癌症死亡率相似。

在60-79岁的人群中，随访5年（膀胱癌）至17年（肺癌）后，7种癌症的心血管死亡率超过癌症死亡率。在癌症诊断时80岁及以上的患者中，随访1.9年（黑色素瘤）至10.6年（肺癌）后，心血管死亡率超过了所有9种癌症类型的癌症死亡率。

这些数据强调了有效识别和管理心血管疾病在癌症患者中的重要性。

医脉通编译自：Herrmann J, López-Fernández T, Lyon AR. The year in cardiovascular medicine 2022: the top 10 papers in cardio-oncology. Eur Heart J. 2023 Jan 2:ehac813. doi: 10.1093/eurheartj/ehac813. Epub ahead of print.