2022年急性心血管疾病管理和缺血性心脏病的十大进展 | 年终盘点

图 2022年急性心血管疾病治疗与缺血性心脏病重要进展

注：APTT，活化部分凝血活酶时间；CABG，冠状动脉旁路移植术；CAD，冠心病；CCTA，冠状动脉计算机断层扫描血管造影；FFR，血流储备分数；OMT，最佳药物治疗；PCI，经皮冠状动脉介入治疗。

COVID-19大流行深刻地改变了重大疾病研究的方法。一篇来自重症监护领域的论文建议，将研究重点从传统的基于综合征的框架，转移到理解和解决危重疾病的潜在生物学/病理生理学，并接受精准医学概念。作者进一步强调，不同的损伤可产生共同的生物学异常，不同的患者可能对损伤有不同的反应。

此外，作者提出了生物学特征（临床、生物标志物、生理学、成像、基因组学、转录组学、蛋白质组学和代谢组学分析）的整合，并使用无监督机器学习用于亚型发现，使用监督机器学习来识别其他潜在的生物标志物。最后，感兴趣的生理状态和相关预测性生物标志物构成了一种“可治疗的特征”，在临床试验中证明其有效性后，将该特征纳入危重患者的临床路径。这些新概念挑战了该领域所有既往研究的基础，并构成了该专业范式转变的基础。

重症监护临床研究中的另一个具有挑战性的问题是双盲随机化。BOX试验（心脏骤停昏迷幸存者的血压目标试验）提供了一种机制，通过该机制，可以有效地随机化和盲化未来使用测量的生理变量的研究。使用2×2析因设计，BOX试验评估了789名在院外心脏骤停后复苏的昏迷成人患者的平均动脉血压63mmHg vs 77mmHg的效果。无论研究结果如何（两组在90天内全因死亡或出院无差异），本研究的实际重要性与治疗团队对血压目标设盲的巧妙机制有关。血压监测设备被随机偏置，以显示目标值（70mmHg）的±10%。在存在平衡的情况下，有效的设盲是避免偏倚的关键。

越来越多的心源性休克（CS）患者接受急性机械循环支持（MCS）治疗，致死性出血/血栓形成的风险很高。在最新综述中，Vandenbriele等人深入讨论了急性MCS的抗凝策略，包括急性心肌梗死诱导的CS需要额外的双重抗血小板治疗以及仅依赖活化部分凝血活酶时间（APTT）的不足。作者基于APTT和抗Xa联合测量，提供了一种最佳抗凝监测和治疗指导的实用流程，并讨论了出血并发症的处理。

CS仍是心血管疾病最致命的表现之一。研究表明，CS患者中不确定潜能的克隆性造血（CHIP）的患病率高，并且与临床结局不良相关，这表明该标志物在CS风险分层中具有潜在作用。CHIP为老年人中一种相对常见的现象，其中造血干细胞的突变导致选择性克隆扩增（等位基因频率≥0.02）。

除了作为血液系统恶性肿瘤和动脉粥样硬化的危险因素的作用外，以下两项试验显示了CHIP在CS中的潜在作用。在CULPRIT-SHOCK（446名CS患者）研究中，29%的患者出现CHIP变异，这些患者年龄较大、病情较重且具有明显的炎症反应；CHIP与更差的临床结果有关。一项包括686名心力衰竭（HF）或CS患者的研究表明，CS患者CHIP患病率更高，这与生存率降低有关。需要进一步研究探索这些发现是否为治疗提供了新的靶点。

在识别血流限制性冠状动脉狭窄方面，CCTA逐步与有创冠状动脉造影（ICA）相媲美或替代ICA。最近，DISCHARGE试验比较了CCTA与ICA作为3561名稳定型心绞痛患者的初始诊断成像策略，以及阻塞性CAD的中等预测概率。在中位3.5年的随访中，CCTA和ICA在心血管死亡、非致死性心肌梗死（MI）或非致死性卒中的复合主要终点没有显著差异，而初始CCTA策略的主要手术相关并发症的频率较低。因此，DISCHARGE试验结果证实，CCTA是治疗稳定型心绞痛CAD患者合适的ICA替代方案。

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将血运重建策略添加到OMT中，以逆转左心室重构并改善临床结局。

STICH和REVIVED两项试验均纳入了左心室射血分数（LVEF）＜35%和阻塞性CAD患者。在REVIVED试验中，所有受试者存在广泛CAD和至少4个心肌节段发生功能异常但存活，以最大限度地提高PCI对结局获益。REVIVED试验的主要结局为全因死亡或因心衰住院的复合结局，并要求血运重建以功能恢复为中心。两项试验均采用高OMT率，依从性≥90%。REVIVED试验的总体主要事件发生率为38%，年化死亡率或心衰发生率为11.1%，与STICH试验11.6%/年发生率相似。

在STICH试验中，与单独使用OMT相比，CABG联合OMT的患者在5年时总死亡率并未降低，但在10年时降低了总死亡率。在REVIVED试验中，PCI联合OMT和单独OMT在主要复合结局或次要结局方面没有差异，PCI并未显著减少心脏事件。REVIVED的中位随访时间仅为41个月，延长随访是否可能显示晚期死亡率获益需等待进一步分析。

尽管冠状动脉血流储备（CFR）是血流调节异常的非特异性标志物，但其已成为心血管风险的预后标志物。

Kelshiker等人的一项包括79项研究（59740名患者）的荟萃分析显示，CFR（≤2）的降低与死亡或重大不良冠状动脉事件的风险增加有关。该研究纳入了广泛的患者群体；19%的患者（n=10848）无阻塞性或血流限制性CAD，无心肌病、心脏移植或主动脉瓣狭窄病史。尽管存在一定的局限性，但结果提示CFR可作为全因死亡和不良心血管结局的标志。

CFR或等效测量值仍需在大型前瞻性临床试验中进行测试。单独使用CFR或联合其他已确定的风险标志物，可能对患者风险分层和个性化治疗很重要。

SYNTAX II研究假设，与SYNTAX I试验相比，使用SYNTAX Score II联合PCI策略可改善三支血管病变患者的临床结局。这项使用SYNTAX Score II的开放标签单臂试验纳入了454名PCI和CABG之间推荐值相等的患者。5年随访数据（98%的患者）显示，与SYNTAX I结果相比，主要心血管和脑事件显著降低，包括全因死亡率（主要为心源性死亡）较低，MI、血运重建和支架血栓形成的发生率较低。重要的是，将SYNTAX II队列与SYNTAX I预先指定的均衡选择CABG队列进行比较时，结果没有差异。必须强调，这是一项非随机研究，有历史对照组。

另一项重要研究FAME3试验，评估了在三支血管病变患者中，FFR引导的PCI治疗对于1年内死亡、MI、卒中或重复血运重建的主要复合终点是否不劣于CABG。1500名患者在48个地点随机接受FFR引导的PCI与CABG。研究发现，FFR引导的PCI并不劣于CABG。

考虑到SYNTAX II试验的结果，两项试验之间的差异是否可以解释为：FAME3试验中的大多数患者的SYNTAX评分为中等或较高，血管内成像中PCI仅用于FAME3试验12%的患者，而SYNTAX II中为84%？操作者技能、操作技术和药物治疗效果的差异是否会影响结果？SYNTAX II试验将PCI与CABG进行了不公平地比较？因此，仍需进一步证明FAME 3试验是否可以影响指导方针并改变实践。

医脉通编译自：Price S, Kaski JC, Al-Lamee R, et al. The year in cardiovascular medicine 2022: the top 10 papers in acute cardiac care and ischaemic heart disease. Eur Heart J. 2023 Jan 2:ehac811. doi: 10.1093/eurheartj/ehac811. Epub ahead of print.