射血分数降低的心力衰竭，五问五答

心衰是一种临床综合征，其特征为由于结构和/或功能性心脏异常导致的呼吸困难或运动受限。尽管目前在心衰治疗和预防方面取得了一定的进展，但其仍是我国发病和死亡的主要原因之一。对于射血分数降低的心衰（HFrEF），早发现、早诊断并进行有效治疗对预防复发性住院，改善生活质量，提高患者预后至关重要。

对于HFrEF的表现、检查及治疗，你了解多少？赶紧来测一下吧！

心脏影像学检查在评估HFrEF，以确定左心室收缩受损和LVEF降低方面具有至关重要的作用。根据2021 ESC指南，HFrEF为有心衰症状和LVEF≤40%的患者。

舒张功能障碍是由于左心室舒张功能受损导致的，是射血分数保留的心衰（HFpEF）的中心特征。除心衰症状外，HFpEF的诊断还需要包括LVEF≥50%以及舒张功能障碍的结构或功能体征。

喘息和呼吸困难可能是心衰患者的症状，但慢性阻塞性肺病（COPD）患者的呼气延长更具特征性。

严重的肺动脉狭窄可导致肺动脉高压，或导致肝充血和右心衰。

答案：C

临床检查有助于明确心衰患者的血流动力学状态和预后。在LVEF较低的心衰患者中，颈静脉压升高（JVP）和下肢水肿似乎是急性心衰加重最可靠的症状和体征。

JVP≥10 cm H₂O被认为是颈静脉扩张（JVD），目前认为其是评价容量超负荷最可靠的指标之一，需要进行彻底的评估。

ESCAPE试验旨在评估晚期心衰患者的血流动力学状态，研究显示JVD与肺毛细血管楔压升高相关。

呼吸困难和肺基底部爆裂音已被证明是充血不可靠的预测因素。

胸腔积液通常出现在双侧，且在高血压患者中更常见，包括全身循环和肺循环。

答案：B

CRT可使选定的HFrEF患者在发病和死亡方面获益。根据《2020 ACC/AHA成人心衰的临床表现和质量评估标准指南》，尽管进行了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞药（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和β受体阻滞剂治疗至少3个月，但以下原因仍为CRT植入的主要医疗原因：LVEF≤35%、左束支传导阻滞、QRS波持续时间≥150 ms、NYHA II-IV级。

植入式心律转复除颤器（ICD）有利于预防HFrEF患者因室性快速心律失常而猝死。

根据2021 AHA的一份声明，植入永久性起搏器可能是难治性房颤患者缓解症状和改善预后的一种选择。

答案：A

在紧急情况下，通常可进行BNP测量，以区分呼吸困难的心脏和非心脏原因。

尽管呼吸困难是大多数充血性心衰加重患者的常见症状，但其也是COPD等其他病理过程的症状。在心衰患者中，BNP的敏感性约为97%，因此BNP正常可除外呼吸困难的心脏原因。

此外，BNP为左心室舒张末压力升高的独立预测因子，可用于评估心衰患者的死亡风险。尽管BNP是心衰最强的预测因子，但其不能区分HFpEF和HFrEF。

BNP水平会受到年龄、性别和身体成分等的影响。例如，与男性相比，老年患者、女性，以及肾功能不全或败血症患者的血浆BNP水平或更高。相比之下，肥胖患者的BNP水平可能不成比例的降低。合并肥胖的HFrEF患者的NT-proBNP水平约低59%。

答案：B

急性失代偿性心衰患者常出现新发或恶化的心衰症状和体征，如进行性呼吸困难、端坐呼吸和容量超负荷。

作为初始治疗的一部分，急性失代偿性心衰患者及有容量超负荷迹象的患者可应用利尿剂进行治疗，从而缓解充血，改善心衰症状并防止心衰恶化。

袢利尿剂是大多数心衰患者达到体液平衡的首选药物，且可继续应用维持体液平衡的最低剂量。

2022 AHA/ACC/HFSA心衰指南指出，利尿剂不应单独用于稳定患者的慢性心衰治疗，而应与指南导向药物（如β受体阻滞剂）联合应用，以降低住院时间，延长患者生存期。

急性心衰患者不经常应用血管扩张剂。ASCEND-HF试验发现，奈西立肽治疗不但没有改善住院患者的死亡率和30天再住院结局，且增加了症状性低血压的风险。

2022 AHA/ACC/HFSA心衰指南建议，接受了最大耐受剂量β受体阻滞剂治疗，处于窦性心律，且静息心率≥70 次/分的症状稳定型慢性HFrEF患者，进行If电流抑制剂（如伊伐布雷定）治疗，以减少心衰住院和心血管死亡风险。

答案：D