【病例解析】巨大甲状腺肿患者术后声带麻痹
巨大甲状腺肿在临床中并不常见，但仍有一定的发病率。国内外对巨大甲状腺肿的定义尚不十分明确，国内采用较多的标准为：甲状腺肿大川度以上，或重量>500g，或甲状腺肿块最大径>10cm。
巨大甲状腺肿体积较大，常压迫颈部大血管、甲状腺主要血管、气管及甲状旁腺，导致手术难度增加以及严重的术后并发症。
其中喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，其发生率约为0. 5%~5%。喉返神经损伤可以造成患者发声障碍、呼吸困难，甚至危及患者生命安全。因此巨大甲状腺肿的患者接受手术治疗时，麻醉医生应充分评估其相关风险，积极的预防及处理严重并发症，保证患者的围术期安全。
【病例简介】
患者，女性，51岁，身高161cm，体重62kg，颈部肿块20余年。近2年患者自觉肿块缓慢增大，无吞咽困难，无呼吸不畅，无声音嘶哑，偶有疼痛。
体格检查：颈部浅表静脉无怒张，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，大小约15. 0cmx12. 0cm。肿物光滑、质韧、界限清楚、无压痛，随吞咽上下移动（图5-3）。
浅表淋巴结无肿大，无血管震颤，未闻及血管杂音。
实验室检查：甲状腺功能正常，其余实验室检查结果均未见异常。
彩超检查：甲状腺左侧叶大小7.5cmx7.2cmx8. 7cm，被膜平整，右叶大小8.1cmx6. 8cmx9. 3cm，峡部厚3.1cm，被膜平整，边界清晰，双侧颈部未见肿大淋巴结。
颈部CT：甲状腺双侧叶弥漫性增大，向下至胸廓入口，密度不均，可见斑块状低密度及钙化影，气管受压略向右移位，但未见狭窄（图5-4）。
术前诊断：巨大甲状腺占位。
拟行手术：甲状腺全切术。
手术及麻醉经过：患者常规静脉全麻诱导，经口顺利插入7.0号（ID）气管导管，套囊注气压力适中，吸入七氟烷、静脉泵注瑞芬太尼维持麻醉，间断静注顺式阿曲库铵维持肌松。术中见双侧甲状腺巨大，有多发囊实性结节，结节包裹部分左侧喉返神经（图5-5）。
双侧甲状腺切除后，病理回报为结节性甲状腺肿。术毕，患者苏醒，呼之能应。静脉注射新斯的明2mg、阿托品1mg，待自主呼吸潮气量达到500mL以上，呼吸频率达到16次/分，充分吸引气管及口腔内分泌物后拔除气管导管。拔管后，患者发生呼吸困难，听诊可闻及吸气、呼气双相喉鸣音，出现“三凹征”，脉搏氧饱和度（SpO2）逐渐下降至90% ，其他生命体征平稳。此时患者意识清醒、配合指令动作，但无法发声。立刻给予面罩加压通气，气道阻力尚可，SpO2逐渐升至99%。暂停面罩通气，生命体征平稳，喉鸣有所缓解，但仍有“三凹征”，为明确诊断，行经鼻纤维支气管镜检查，镜下可见双侧声带均固定于旁正中位，纤维支气管镜进入气管未见气管受压狭窄及软化，初步判断患者发生了喉返神经损伤导致的双侧声带麻痹。为避免发生窒息，在纤维支气管镜引导下经鼻插入6.5号（ID）气管导管，套囊未充气。患者保留自主呼吸，耐受导管良好，生命体征平稳，送入ICU。术后第2日，拔出气管导管，未发生呼吸困难。但患者声音嘶哑持续至术后第3日，有所缓解，患者转出ICU。
【问题】
1.简述巨大甲状腺肿的病理生理特点。
2.麻醉医生术前应如何评估巨大甲状腺肿患者的气道风险？
3.简述巨大甲状腺肿患者拔管期的处理。
4.简述喉返神经的解剖学特征。
5.如何预防喉返神经损伤的发生？喉返神经损伤发生后应如何处理？
1.简述巨大甲状腺肿的病理生理特点。
①病史长，肿物生长缓慢，长期增生可累及甲状腺周围组织，手术易造成损伤：
②结节巨大，可累及胸骨后，术前可压迫气管造成气管狭窄，麻醉诱导期容易发生困难气道，术后易发生气管塌陷；
③巨大甲状腺肿可累及喉返神经，术前即可表现为声带麻痹；
④个别因囊内出血等原因肿物在短期内突然增大，出现明显呼吸困难：
⑤因病程迁延，易发生恶变和继发甲亢。
2.麻醉医生术前应如何评估巨大甲状腺肿患者的气道风险？
巨大甲状腺肿由于体积巨大，与周围重要血管、神经解剖关系密切，容易导致气管受压、狭窄，甚至气管软化，麻醉前应严格体格检查及评估气道风险。通过颈部和胸部B超、CT及气管镜了解气管受压情况、甲状腺坠入胸内程度：通过“气管软化试验”评估气管软化程度；通过喉镜检查声带是否受到影响，必要时可行肺功检查。对于巨大甲状腺肿患者必要时可以选择清醒气管插管，以免在快速诱导时发生“困难气道”。
3.简述巨大甲状腺肿患者拔管期的处理。
巨大甲状腺肿患者拔管属于“高风险拔管”，术毕拔管可以参考“气管导管拔管的专家共识”。拔管前应做“气道正压漏气试验”，排除手术造成的声门周围水肿。待患者清醒后，边拔导管边严密观察，或使用交换导管辅助拔管，一旦出现呼吸困难，即予重置气管导管。对于具有较高气道风险的患者，术后也可在ICU内延迟拔管。由于巨大甲状腺肿血供丰富，术后容易出血，应留置负压引流，床旁放置气管切开包及气管插管工具。
4.简述喉返神经的解剖学特征。
喉返神经沿气管食管沟上行，于甲状软骨下角前下方入喉，其运动纤维支配除环甲肌外的所有固有喉肌，感觉纤维支配声门裂以下的喉黏膜、食管上段和气管的感觉。所以当喉返神经损伤时，引起声带的运动障碍，造成声带麻痹，表现为声音嘶哑、呼吸困难等症状。
5.如何预防喉返神经损伤的发生？喉返神经损伤发生后应如何处理？
预防：
①直视下操作，熟悉局部解剖，遵循精确的手术操作可以避免不必要的损伤；
②颈丛麻醉或局麻下手术，患者保持清醒，术中通过与患者对话了解发音情况；
③术中应用神经电生理技术监测手术中容易损伤的神经功能的完整性。术中神经监测可以定位和鉴别喉返神经，明确变异的神经组织，查找损伤点，帮助神经修复中的部位判定，预测术后声带功能。
处理：
术中证实发生了喉返神经损伤需立即寻找原因，剪开危险区缝线、解除钳夹放松牵拉、缝合修复神经、对解剖的喉返神经用周围组织覆盖等。术后发生呼吸困难的情况应立即控制气道，必要时气管插管或气管切开。
对术后出现声音嘶哑及迟发性声音嘶哑者应密切观察，定期喉镜检查，判断神经损伤的可能类型，及时明确原因，并辅以糖皮质激素和神经营养因子，坚持发声练习，多能恢复声带功能。但横断等损伤所致的永久性喉返神经损伤的治疗效果并不很理想。因此，目前对于甲状腺手术所致喉返神经损伤重在预防。
【小结】
巨大甲状腺肿的手术操作复杂，容易发生严重的并发症，其中尤其危重的当属累及气道的并发症，如：喉返神经损伤导致的声带麻痹、肿物压迫导致的气管狭窄、气管软化造成的气管塌陷、血肿压迫造成的呼吸道梗阻等，这些并发症均可在短时间内造成患者窒息、乏氧。麻醉医生应充分掌握巨大甲状腺肿的病理生理特点，对可能发生的并发症做有针对性的重点预防和处理，如采取清醒气管插管预防诱导期的困难气道，术中评估喉返神经功能，术后谨慎拔管等措施，以保证患者的围术期安全。
更多精彩病例，详见《临床麻醉学病例解析》
该书在涵盖临床麻醉的各个领域的前提下，精选出140多个来自临床的真实病例，包括了从临床常见病的麻醉管理到麻醉危重疑难病例和各种紧急事件。每一份病例均经过查阅大量文献和书籍，并以问题为导向，对病例进行简洁清晰的分析，抽丝剥茧，逐步深入，为大家提供全面的解答及实用的临床处理要点，总结经验和教训。该书在探讨围术期精准麻醉的实施、麻醉风险的预防、以及危机事件的处理等方面，既提供了经验分享，又方便了大家在实践中索引查阅，举一反三，锻炼临床思维能力，提升突发事件的快速处理能力。
推荐阅读：
【职称考试】《如何顺利通过卫生职称考试，这样复习提升80%！》
【专利创新】《2022年的今天，申请专利该掌握哪些技巧？》
【科普征集】《【重磅】科普文章可以作为晋升材料啦！》
微信扫码关注该文公众号作者