对于麻醉而言甲状腺功能怎么评估和处理呢？

作者：张子银 广州中医药大学第一附属医院

大家在临床麻醉或术前访视的时候总会遇到甲状腺功能异常的病人，有时拿不准到底要不要处理甲状腺功能异常的患者，此篇文章将详细的叙述，以解决大家临床常遇到的问题。

甲状腺功能亢进(简称甲亢)或甲状腺功能减退(简称甲减)会引发生理性改变，从而影响麻醉管理和围术期结局。通过治疗使患者的甲状腺功能恢复正常后，这些改变大多会消退。

甲状腺功能减退症

可能影响围手术期结局的临床表现 — 甲状腺功能减退症(下文简称“甲减”)累及机体多个系统，进而可能影响围手术期结局[1]：

●甲减造成的全身性代谢减低会导致心输出量减少，其原因是心率减慢和心肌收缩力降低。

●呼吸肌无力以及肺对缺氧和高碳酸血症的反应减弱会导致通气不足。

●肠道动力减弱会导致便秘和肠蠕动消失。

●甲减可导致多种代谢异常，包括自由水清除率下降所致的低钠血症、血清肌酐水平可逆性升高，以及对部分药物的清除率下降，如抗癫痫药、抗凝药、催眠药和阿片类药物。然而，维生素K依赖性凝血因子清除率降低，使患者在甲减的情况下对华法林的需求增加，而在采用甲状腺激素治疗时需求减少。

●甲减患者的红细胞量减少，并有正细胞正色素性贫血。

界定甲减的严重程度 — 不同程度的基础甲减患者，手术结局有差异。此外，一种处理方式是依据甲减的严重程度做出治疗决策。然而，轻、中和重度甲减的定义可能并不明确，并且不同专家或不同研究采用的定义可能不同。我们发现下列定义有用：

●重度甲减–包括：黏液性水肿性昏迷患者；患者有慢性甲减的严重临床症状，如神志改变、心包积液或心力衰竭；患者的总甲状腺素(thyroxine, T4)或游离T4水平极低，如T4低于1.0μg/dL或游离T4低于0.5ng/dL[2,3]。

●中度甲减–包括有显性甲减、但无重度甲减特征的其他所有患者；显性甲减是指促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH)升高、游离T4水平低。

●轻度甲减–包括亚临床甲减患者；亚临床甲减的生化定义为血清TSH浓度升高、而血清游离T4浓度正常。

手术结局 — 一些观察性研究评估了亚临床或显性甲减患者的手术结局，结果普遍显示，在轻度(亚临床)或中度甲减患者中不良反应很少，但随着甲减严重程度增加，不良结局也增加。

●轻度(亚临床)甲减–有关亚临床甲减患者手术结局的数据很少。一项前瞻性研究比较了术前已知存在亚临床甲减(TSH升高而游离T4正常)患者和甲状腺功能正常患者行冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass graft, CABG)后的结局，发现两组患者在心血管重大不良事件和其他结局(伤口问题、纵隔炎、腿部感染、呼吸系统并发症)方面的差异无统计学意义[4]。一项关于经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)后结局的研究，也报道了类似的结果[5]。

●中度显性甲减–数项研究调查了未经治疗或治疗不充分的甲减患者行全身麻醉和手术的安全性[2,6,7]。尽管相较于甲状腺功能正常患者，甲减患者的围手术期及术后肠梗阻、低血压、低钠血症和中枢神经系统功能障碍的发生率更高，但报道的不良反应出乎意料地少。此外，他们在严重感染期间也更少出现发热，并且对麻醉和阿片类止痛药的敏感性增加。
●重度甲减–麻醉类文献中较早的病例研究报道，未被诊断出的更严重甲减(包括黏液性水肿)患者出现了术中低血压，心血管衰竭，以及对阿片类、镇静剂和麻醉极度敏感[8,9]。一些病例报告将未被识别的重度甲减患者的黏液性水肿性昏迷报道为罕见的术后并发症[10-13]。黏液性水肿性昏迷是一种医疗急症，死亡率较高，其标志性特征是精神状态下降和低体温，但也常见低血压、心动过缓、低钠血症、低血糖和通气不足。

处理 — 由于没有相关临床试验数据，对新近诊断出甲减且需行手术患者的处理方式都来自观察性数据和临床经验。我们依据甲减的严重程度制定治疗决策。

亚临床甲减 — 对于亚临床甲减(血清TSH升高而游离T4正常)患者，我们建议不要延迟手术。该建议的依据是上文中针对CABG和PTCA患者的研究结果[4,5]。尚不确定甲状腺指标异常达到哪种程度才需要做甲状腺素治疗。

中度(显性)甲减 — 为中度甲减患者的确定处理方法时，我们会考虑上述回顾性研究的结果以及手术为限期还是择期[2,6]。

●择期手术–我们建议推迟择期手术日期，直至甲状腺功能状态恢复正常。

●限期手术–我们建议不要推迟中度、显性甲减患者的限期手术，同时注意可能会发生轻微围术期并发症。

如果是在术前诊断出中度甲减，则应尽快开始甲状腺激素替代治疗。一般来说，年轻患者的左甲状腺素(T4)初始剂量接近全剂量[1.6μg/(kg·d)]，而中老年患者或心肺疾病患者的初始剂量为25-50μg/d、每2-6周增加1次剂量。

重度甲减 — 目前缺乏相关结局资料来指导重度甲减患者的围手术期处理。应将这些患者视为高风险人群。

●择期手术–应延迟择期手术，至甲减得到治疗后。

●限期手术–如果重度甲减患者必须接受急诊手术，则应在诊断后尽快对其进行治疗。如果担心存在或会引起黏液性水肿性昏迷，我们优选三碘甲腺原氨酸(triiodothyronine, T3)和T4治疗以使甲状腺功能快速恢复正常：

•静脉给予负荷剂量200-300μg的T4，此后的剂量为50μg/d。

•同时静脉给予5-20μg的T3，此后每8小时给予2.5-10μg，具体取决于患者年龄和共存的心脏危险因素。

如果存在心肺疾病，应考虑使用动脉导管和Swan-Ganz导管。

甲状腺功能亢进

可能影响围手术期结局的临床表现 — 与甲减一样，甲状腺功能亢进(简称为甲亢)也会影响机体多个系统，从而可能影响围手术期结局：

●甲亢患者由于外周需氧量和心肌收缩力均增加，心输出量增加。心率加快、脉压增宽、外周血管阻力降低。

●心房颤动约见于8%的甲亢患者，且在年龄较大患者中更常见[14]。

●即使是亚临床甲亢也可增加房性早搏率，并使发生心房颤动的风险增至3倍。

●多种原因都可引起呼吸困难，包括氧消耗和二氧化碳生成量增加、呼吸肌无力和肺容积下降。

●体重减轻的主要原因是产热增加，次要原因是肠道动力增加和相应的排便增多以及吸收不良；这些改变可导致患者营养不良。

处理 — 有少量已发表的研究评估了甲亢患者的非甲状腺手术风险。我们依据甲亢的严重程度做出治疗决策。

●亚临床甲亢定义为TSH水平低而游离T4和T3水平正常

●显性甲亢定义为TSH受抑制而游离T4和/或T3浓度升高

亚临床甲亢 — 根据我们的经验，亚临床甲亢患者通常可进行择期手术或限期手术。只要没有禁忌症，我们就常在术前为中老年患者(>50岁)，或存在心血管疾病(尤其是房性心律失常)的较年轻患者使用β受体阻滞剂(例如阿替洛尔25-50mg/d)，并在手术恢复后逐渐减停。

显性甲亢 — 如果患者的显性甲亢未经治疗或控制不佳，那么手术等急性事件就可诱发可能危及生命的甲状腺危象。

●择期手术–新诊断出显性甲亢时，我们建议推迟所有择期手术，直到充分控制甲状腺病情(游离T4和T3正常)，这通常需要3-8周。

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