心内专家解读，长QT综合征的风险评估和治疗
长QT综合征（LQTS）是一种潜在的致命性心脏病，其主要特征为QT间期延长，易于发生尖端扭转型室速、室颤等恶性室性心律失常，可导致患者发生晕厥和猝死。在临床中必需谨慎处理，如不重视可能导致灾难性后果。在第33届长城心脏病学大会（GW-ICC 2022）上，来自清华大学附属清华长庚医院的张萍教授进行了题为“长QT综合征的危险分层与评估”的精彩讲座，对LQTS的风险评估和治疗进行了阐述。
对明确诊断的LQTS进行危险分层至关重要，可在以下几方面进行评估。
（1）猝死生还和既往晕厥史提示猝死风险较高
➤预测猝死最强的因素，超过QT间期延长的程度和基因型；
➤5-15岁儿童最常见，首次事件常发生于12岁，到40岁时高达90%的患者出现过症状；
➤有症状未治疗的LQTS患者的10年心脏性猝死风险高达50%；
➤Moss等的研究表明：
•即使充分应用β受体阻滞剂进行治疗，猝死生还的LQTS患者的5年生存率也远低于晕厥史患者，
•晕厥史患者的猝死风险远高于无症状者；
（2）Jervell-Lange-Nielsen综合征
➤临床研究显示，不同年龄的Jervell-Lange-Nielsen综合征患者的猝死风险高于Romano-Ward综合征。
（3）性别
➤青春期后女性的QT间期延长，与男性存在显著差异；
➤随年龄增加差异减少，在＞60岁时不同性别之间无显著差异；
➤不同LQTS分型之间存在差异：
•性别对LQT-2的影响最大，
•女性LQT1及LQT2患者的心脏事件风险较高。
（1）QTc间期越长患者的心脏事件风险越高
QTc间期是预测心脏事件的独立危险因素。在LQTS患者中，约70%的患者QT间期明显延长，约30%的患者QTc为临界值（0.45s-0.46s）；在基因携带者中，12%的患者QTc正常（＜0.44s）。
（2）T波形态可影响LQT2患者的预后
异常T波包括T波宽大、切迹、低平、倒置和双相。
（3）巨大T-U波
➤巨大T-U波在Tdp发生中有重要的提示作用；
➤心电图记录到Tdp发生者T-U波振幅增加3倍
（4）微伏T波电交替（TWA）可预测LQTS患者Tdp的发生
众所众知，显性TWA患者的风险较高，但微伏TWA患者的风险同样升高。虽然肉眼无法看到微伏TWA，但可通过动态心电图的内设软件等进行测量。
➤峰值TWA常见于胸前导联（93.8%），且V2导联最常见，其次为V3导联。
➤LQT1患者的峰值TWA多出现于日间，而LQT3患者峰值TWA多见于夜间睡眠时。
➤V2导联微伏TWA > 42μV对TdP的敏感性为63.6%，特异性为100%。
（5）早复极与LQT1、LQT2心律失常事件发生有关
（6）心率变异性（HRV）与LQT1、LQT2心律失常事件发生有关
HRV与自主神经功能受损相关，自主神经功能异常则与LQT1和LQT2患者发生心律失常相关。
（7）心率变化值（∆HRR1）增加，心律失常事件增加
➤恢复阶段1min内∆HRR1增加，指平板运动试验恢复阶段第1min内心率减慢值；
➤∆HRR1增加可能与基因突变引起自主神经紊乱有关；
➤在LQT1患者中，∆HRR1增大者室性心律失常负荷、心脏事件发生增加5倍。
（8）平板运动试验恢复阶段的QTc间期
➤平板运动试验恢复阶段的QTC间期在诊断LQTS时有较高的价值，但尚未将其纳入风险评估中。
（1）电机械窗口（EMW）与心律失常事件发生有关
➤EMW=QAoC-QT；
•QAoC：应用连续多普勒测量从QRS波起始至主动脉瓣关闭的时间间期；
•QT间期：同一心跳下测量。
➤界值：<-62ms；
➤预测价值：预测心律失常发生能力可达72%；
•LQTS患者的EMW更负，
•发生过心脏事件的LQTs患者负值更大，
•EMW可作为心律失常事件的预测因子，
➤有助于评测心律失常风险，指导抗心律失常治疗，把握LQTs急性期干预时机。
（1）基因检测对评估患者病情和预后判断有重要价值
➤KCNQ1突变携带者97%的心脏事件发生在体力增加或精神应激时；
➤HERG和SCN5A突变携带者约50%的心脏事件发生在休息时；
➤KCNQ1羧基末端的突变大多数与轻度的临床表型相关；
➤C-loop突变患者心脏事件风险较高，但是对β受体阻滞剂反应良好。
（2）多基因、多位点突变LQTS患者风险更高
•LQT1和LQT2重叠，患者可在运动或铃声的诱发下发生晕厥或猝死；
•研究显示，具有多基因突变的患者，植入式心脏复律除颤器（ICD）放电治疗室速/室颤的几率显著增高。
多项危险因素并存时，LQTS患者的心脏性猝死的风险更高。值得注意的是，目前国际上提出了几种LQTS危险分层的预测模型，但都没有对遗传性和心电因素进行评估，因此对于LQTS患者的风险评估而言可能远远不够。
β受体阻滞剂是LQTS治疗的基石药物。β受体阻滞剂可使各亚型LQTS患者的心脏事件发生率显著降低。
对于β受体阻滞剂的选择，从2017年开始大家便公认为非选择性β受体阻滞剂或更为合适。2017年指南推荐，β受体阻滞剂是LQTS治疗的一线药物，推荐优选纳多洛尔（非选择性）、普萘洛尔（非选择性）、阿替洛尔（选择性β1）。
然而，尽管β受体阻滞剂是基石药物，但其有效性仍有限，需联合其他药物进行治疗。
Ⅰb类钠离子通道阻滞剂是LQTS患者进行强化治疗的选择。《2017 AHA室性心律失常指南》推荐，LQTS患者在室速或室颤发作时，可应用利多卡因（iv）和美西律（po）进行治疗。
美西律是Ⅰb类抗心律失常药物，可阻断晚期钠电流，患者应用美西律后可显著缩短QT间期，改善患者症状。
由于美西律使LQTS患者获益的最大原因是其对晚钠电流的阻滞，那么其他晚钠电流阻滞剂是否有效呢？
研究显示，LQT3患者服用氟卡胺后QTc间期显著缩短，且基础QTc间期越长，缩短程度越大；提示氟卡胺可安全有效的治疗LQT3。
➤KCNQ1抗体可活化KCNQ1通道，增加慢速激活延迟整流钾电流（IKs），缩短动作电位时程（APD）、2相平台期，缩短QTc间期，治疗LQT1。
➤最新研究表明，LQT2患者快速激活延迟整流钾电流（IKr）降低，KCNQ1抗体治疗后可缩短QTc间期，治疗LQT2。
➤LCSD包括左侧星状神经节下1/3及T2-T4交感神经链。
➤不耐受或β受体阻滞剂无效的高危LQTS患者，建议根据LQTS分型加用其他药物，行LCSD术和/或ICD植入。
•高危LQTS包括：QTc > 500 ms，2型和3型LQTS，女性2型LQTS，初发年龄<10岁，年龄＜40岁，既往心脏骤停或反复晕厥史（Ⅰ类推荐）。
➤口服最大耐受剂量的LQTS患者植入ICD后反复发生放电，需加强药物治疗、根据分型加
用其他药物，或进行LCSD（Ⅰ类推荐）。
➤无症状LQTS、口服β受体阻滞剂后静息心电图QTc> 500ms，可以考虑加用其他药物、进行LCSD或植入ICD（Ⅱb类推荐）。
➤基于临床、心电和遗传学特征的风险评估有助于对LQTS患者进行危险分层。
➤β受体阻滞剂是LQTS治疗的基石药物，可联合应用钠离子通道阻滞剂。
➤基于遗传学特征和风险评估的治疗策略可增加患者获益。
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