急性心梗后出现机械并发症，如何早期识别和处理？

➤机械并发症：

•乳头肌功能失调或断裂，

•心脏破裂，包括游离壁破裂和室间隔穿孔。

➤栓塞

➤心室壁瘤

➤心梗后综合征

尽管进入急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和溶栓时代后，急性心梗后严重机械并发症的发生率显著下降，但仍占急性心梗患者的1%-3%，死亡率可高达75%以上，占急性心梗院内死亡的5%-30%。

《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》指出，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者如有突发低血压、反复发作胸痛、新出现的提示二尖瓣反流或室间隔穿孔的心脏杂音、肺淤血或颈静脉充盈等情况，应尽快行超声心动图评估以明确诊断。

50%的患者可能会发生乳头肌功能失调，听诊可现收缩期吹风样杂音、收缩期中晚期喀喇音。

绝大部分乳头肌功能失调患者，可自行恢复。

乳头肌断裂可出现在急性心梗发病后的2-7 d，从而导致急性二尖瓣反流。

乳头肌断裂多由后降支闭塞血液供应中断引起，90%的断裂发生在中后群乳头肌。

患者可表现为急性左心衰、肺水肿、血流动力学不稳定、二尖瓣区新发收缩期杂音或原有杂音加重，需及时行超声心动图检查寻找原因并确诊。

紧急处理以降低左心室后负荷为主，包括利尿剂、血管扩张剂以及主动脉内球囊反搏（IABP）。

宜尽早行外科手术治疗，根据断裂程度决定手术方式。乳头肌或腱索断裂需要与急性缺血性乳头肌功能不全相鉴别。

对于急性重度二尖瓣反流，可通过瓣膜修复术或置换术进行治疗。

左心室游离壁破裂是最常见的心梗机械并发症，是乳头肌断裂和室间隔穿孔的8-10倍，多见于心梗后24h以内以及3-7天，发生率＜1%，病死率可高达90%以上。

（1）游离壁破裂表现

➤突发意识丧失、休克、电机械分离、急性心脏填塞；

➤心脏彩超大量心包积液；

➤行心包穿刺术，可见血性液体。

（2）心室游离壁破裂的分型

➤心室游离壁破裂以左前降支分布的前壁及侧壁多见，尤以心尖多见，可分为以下三型：

•Ⅰ型缝隙样破裂，发生在24小时内，乳头肌基底部或游离壁与室间隔交界处撕裂；

•Ⅱ型侵蚀性破裂，24小时之后，破口较大，破裂之前有慢性撕裂过程；

•Ⅲ型室壁瘤破裂，较少发生。

（3）心室游离壁破裂的危险因素

➤＞60岁老人；

➤女性；

➤梗死面积大，前壁/侧壁近心尖处或游离壁与间隔移行处；

➤初次心梗，缺乏侧支循环；

➤PCI失败或术后无复流、慢血流；

➤急性心梗后心绞痛、过早体力活动、情绪激动、用力大便、血压控制欠佳；

➤溶栓药物、糖皮质激素和非甾体抗炎药物的应用；

➤早期室壁瘤形成。

（4）预防和治疗

对于首发心梗，特别是广泛前壁心梗的＞60岁女性患者而言，血运重建是预防急性心梗后心脏破裂最重要的措施；避免梗死范围扩大是降低心脏破裂风险的关键。早期识别对减少心脏破裂危险因素尤为重要。采取以下措施或可预防心梗后心脏破裂的发生：

➤尽快血运重建，防治无复流、慢血流；

➤绝对卧床休息；

➤镇静止痛；

➤重视控制梗死后心绞痛；

➤控制血压，应用β受体阻滞剂、肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）阻滞剂、硝酸酯类药物等进行治疗；

➤避免用力大小便；

➤慎重应用溶栓药、糖皮质激素或非甾体抗炎药。

室间隔穿孔通常由左前降支、占优势的右冠状动脉或占优势的左冠回旋支闭塞引起，穿孔常在肌部，靠近心尖区发生，并累及左心室壁。

（1）临床表现

患者可表现为临床情况突然恶化，出现心衰或心源性休克，胸骨左缘第3~4肋间新发粗糙的收缩期杂音（90%），约50%伴收缩期震颤；伴心源性休克的患者心脏杂音和震颤可不明显。

行超声心动图检查可明确诊断并评估其严重程度。

（2）室间隔穿孔治疗

患者可进行药物联合心脏辅助装置（IABP/ECMO）治疗。IABP能降低后负荷，增加外周灌注，可作为介入封堵或外科修补前过渡性支持治疗。

皮导管室间隔破裂伞型封堵技术通常在室间隔穿孔后21天才可进行，但大部分患者可能无法等到。尽早尽快的全方位纠正心功能，使心功能达到2-3级，可提高介入手术成功率。然而，尽管皮导管室间隔破裂伞型封堵技术可降低病死率，提高远期生存率，但总体病死率仍然较高。

对于室间隔穿孔的外科手术治疗，目前仍存在争议。最经典的观点是心梗初期组织比较松散，不易缝合，再次手术的几率较高，建议4-6周后进行。此时心肌组织水肿消失，穿孔周围组织纤维化，手术安全性高。然而，部分专家认为，室间隔穿孔1周内的死亡率高达70%，1个月后存活的患者可能仅为15%左右，建议早期进行手术。另外，有些专家则认为：①药物及IABP不能改善，早期病死率高的患者也应该积极手术；②病情稳定的患者可进行择期手术，密切进行观察，一旦恶化立即进行手术；③血流动力学稳定的患者，可尽量在1周后手术，以降低病死率及残余分流发生率。

《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》指南指出，血流动力学不稳定的患者宜及早行外科手术（1周内），在室间隔修补术同时可进行冠状动脉旁路移植术（CABG）。

AHA/ACC指南建议，心梗后后出现机械并发症，如室间隔破裂、因乳头肌梗死或者断裂引起的二尖瓣关闭不全、游离壁破裂推荐行急诊CABG（B类推荐）。

总体而言，急性心梗后机械并发症是一种严重危及患者生命的疾病，早期识别、早处理对患者预后改善至关重要。