终末期心衰：针对病因进行干预能改善患者的预后吗？｜CMIT2022

终末期心衰是指经过指南推荐的最佳标准药物治疗后，仍持续存在严重心衰症状的患者。患者需满足以下4个标准：

1.严重和持续的心衰症状；

3.需要大剂量利尿剂治疗的体循环/肺循环淤血，或需要正性肌力药物/血管活性药物治疗的低心排，或在1年内有超过1次因恶性心律失常发作而计划外就诊；

4.由心脏原因引起的运动能力严重受损/无法运动，或6分钟步行距离（6MWTD）<300m，或峰值耗氧量<12mL/kg/min或低于50%预测值。

1.心肺运动试验

心肺运动试验是晚期心衰患者最重要的风险分层测试。国际心肺移植学会指南支持对峰值VO2<12ml/kg/min或<50%预测值的患者进行移植评估。

2.6MWTD

6MWTD与峰值VO₂及其对生存的影响高度相关。步行距离<150m为重度心衰，150-450m为中度心衰，>450m为轻度心衰。

3.右心导管

右心导管是评估和管理心源性休克患者和接受高级治疗评估患者的重要组成部分，可对左右心充盈压、肺动脉高压、心输出量、右心室功能进行临床评估。

终末期心衰的分层管理，首先应进行预后分析，评估转诊高级医疗机构的可能性。根据患者的预期寿命、生活质量、器械辅助指征、药物耐受、治疗反应、随访情况的不同可分为在当地心衰中心管理、每3-6个月再评估管理、转诊高级心衰中心3种管理方式。

终末期心衰患者可以通过调整药物方案、优化治疗、心脏辅助装置、心脏移植、干细胞治疗等不同治疗手段改善临床预后。

终末期心衰患者临床症状严重且易复发，常需要反复住院，药物治疗效果不佳且死亡率高。终末期心衰患者可使用的药物主要包括正性肌力药物和利尿剂。根据患者治疗前的状态与治疗疗效，治疗一段时间以后，需要重新对治疗方案做一些调整和优化。部分患者可能需要左心室辅助装置等特殊的器械治疗甚至进行心脏移植和干细胞治疗。

外科领域率先开展的STICH研究评估了缺血性心脏病在最佳药物治疗（OMT）基础上进行冠状动脉旁路移植术（CABG）的价值。研究结果表明，中位随访3年，OMT组与CABG组的全因死亡率无差异；中位随访10年，CABG组较OMT组的死亡率显著降低。该研究初步揭示了冠脉血运重建改善长期预后的价值。

2022ESC年会上公布的REVIVED-BCIS2研究进一步探索了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在OMT基础上对存活心肌进行血运重建的价值。尽管REVIVED-BCIS2得出了阴性结果，但需要客观看待。

回顾近年来发表的研究，可以看出，针对缺血性心脏病患者血运重建的评价，从最开始纳入所有符合条件的患者，过度到了根据心肌存活情况来选择性纳入，其实也是体现出一种趋势，即最大化血运重建的获益。评估心肌存活可以识别出在血运重建治疗中获益的终末期心衰患者，但在精确识别心肌存活获益方面有许多问题尚需解决。

随着人口老龄化进程的加快，主动脉瓣退行性变日益增多。主动脉退行性变主要包括主动脉瓣狭窄和主动脉瓣反流。主动脉瓣退行性变患者是心衰的“后备军”。

1.导管主动脉瓣置换术（TAVR）是终末期心衰合并瓣膜性心脏病患者的有效选择

严重主动脉瓣狭窄/反流合并心衰症状时，预后极差，药物作用有限。根据2021ESC心衰指南推荐，对干预期寿命>1年，明确由严重主动脉瓣狭窄/反流引起心衰加重的患者，建议进行主动脉瓣干预。

SURTAVI研究以及PARTNER系列研究已证实，TAVR在中高危患者中的治疗效果与外科主动脉瓣置换（SAVR）相当，但终末期心衰患者，往往不能耐受外科手术换瓣的风险，特别是随时都可能发生急性心衰加重的患者。此时，TAVR或成为该类患者的有效选择。

2.如何识别可能在TAVR治疗中获益的终末期心衰患者？

严重主动脉瓣狭窄定义为瓣膜面积≤1cm2平均跨瓣压差≥40mmHg（排除其他导致高血流动力学状态的因素）。2021ESC心衰指南建议，由严重主动脉瓣狭窄/反流引起心衰加重的患者，进行主动脉瓣干预。

与普通终末期心衰不同的是，合并严重主动脉瓣疾病的终末期心衰患者病情进展迅速，血流动力学波动大，因此对主动脉瓣的干预成为了首要任务。

终末期心衰合并主动脉瓣狭窄因心脏泵功能衰竭常表现为低流速低跨瓣压差，测得的瓣膜面积以及平均跨瓣压差均不能反映出疾病真正的状态。利用多巴酚丁胺负荷试验，可以分辨出从TAVR治疗中获益的患者。

低剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图可用来评估低流速低跨瓣压差主动脉狭窄的严重程度和心室的收缩功能储备，并且有助于鉴别真性重度AS和假性重度AS，可以分辨出从TAVR治疗中获益的患者。低剂量多巴酚丁胺超声心动图诊断流程如下图1所示。

在多巴酚丁胺负荷试验无法进行或结果模棱两可时，多排计算机断层扫描（MDCT）、心脏磁共振（CMR）可以辅助识别。终末期心衰情况复杂，容易合并其他心脏损害。

对于急性失代偿且血流动力学不稳定心衰患者，无法外科换瓣，急诊TAVR作为挽救的治疗方案。

终末期心力衰竭患者病情重，预后差，及时进行危险分层，制定决策方案，对挽救终末期心衰患者非常重要。

在终末期心力衰竭合并缺血性心脏病的优化治疗中，进行靶向血运重建在伴存活心肌时可带来获益，但需要精确评估心肌存活，并综合患者自身情况。

在终末期心力衰竭合并主动脉瓣疾病的优化治疗中，多巴酚丁胺负荷试验、MDCT、CMR，AS临床心脏分期可用于识别潜在手术获益的患者。面对终末期心力衰竭患者越来越复杂的病情，急诊TAVR的未来需要更多探索。