静脉铁剂改善心衰患者住院及死亡率再获有力证据！IRONMAN研究结果在AHA上重磅发布！

基于中国城镇职工医疗保险数据的调查发现，我国25岁及以上人群中，心力衰竭（心衰）的标准化患病率是1.1%，发病率是275/100 000 人年，据此估算现有心衰患者达1,205万，每年新发心衰患者297万^[2]。而心衰住院患者的年人均住院费用为29,746 元。这些数据提示心衰已经给我国带来巨大的公共卫生负担，迫切需要采取有效的预防和治疗措施减少心衰再入院^[2]，改善心衰患者生活质量乃至死亡率。

慢性心力衰竭（CHF）患者中常存在铁缺乏症，近年来研究发现，铁缺乏症不仅影响慢性收缩性心衰患者的症状，还与住院和死亡风险增加有关^[3]。铁是合成血红蛋白必不可少的原料，也是肌红蛋白、细胞色素氧化酶等细胞进行氧化和能量代谢所必需的元素。铁缺乏症不仅可以引起贫血而影响血液携氧能力，也可以通过影响细胞色素氧化酶等而影响细胞对氧的利用，早在2012年，欧洲急、慢性心衰诊断和治疗指南^[4]中就已推荐对于所有CHF 患者均进行铁蛋白/ 总铁蛋白结合力（TIBC）检测，以评价患者是否存在铁缺乏症。我国慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022也指出，铁缺乏是CHF常见合并症，与心衰预后强相关，并建议静脉补铁以改善症状。

目前，铁剂有口服及静脉注射等不同剂型，有临床研究显示口服铁剂并未改善CHF患者的症状及预后^[5, 6]。静脉铁剂多项研究显示可以改善患者症状及运动能力，但对于是否能改善再住院率及死亡率等硬终点尚无足够证据，使临床医生对于使用静脉铁剂尚存疑虑。而此次IRONMAN研究的结果发表为静脉铁剂治疗CHF提供了强有力的依据！

IRONMAN研究是一项由研究者发起的研究，由TSC (ClinicalTrials.gov identifier: NCT02642562) 成员设计，英国心脏基金会 (grant award CS/15/1/31175) 资助，独立委员会监管。研究涉及产品异麦芽糖酐铁生产企业PharmacosmosA/S提供免费药品及研究资助。

IRONMAN是由研究者发起的，前瞻性、随机、开放标签、盲法终点、终点事件驱动的研究，研究在英国共70家医院进行。

研究纳入年龄≥18岁、有症状的心衰患者，患者在过去24个月内左室射血分数≤45%，且合并铁缺乏（血清铁蛋白<100μg/L，或转铁蛋白饱和度<20%）。主要研究终点为“所有因心衰入院和心血管死亡事件，采用复发事件分析”。

异麦芽糖酐铁组患者按照产品说明书给予相应剂量异麦芽糖酐铁静脉输注，4周后复查，之后每4个月随访直至研究结束。随访中如发现患者血清铁蛋白<100μg/L，或血清铁蛋白<400μg/L且转铁蛋白饱和度<25%，则再次给药。

研究自2016年8月到2021年10月历时5年共纳入1137例患者，随机分配入异麦芽糖酐铁治疗组（569例）及常规治疗组（568例），平均随访时间2.7年。首要终点事件（心衰住院或心血管死亡事件）发生率异麦芽糖酐铁组336例，22.4/100患者年，常规治疗组411例，27.5/100患者年，两组间RR 0.82，P=0.070。安全性主要终点“由于感染导致的住院及死亡”两组间没有差异，证明反复使用异麦芽糖酐铁治疗未增加感染。同时，异麦芽糖酐铁组严重心血管不良事件发生率明显低于常规治疗组（36% vs 43%,P=0.016）。

本研究期间新冠疫情爆发，在疫情静默期间部分患者无法返回医院复查铁指标并接受静脉铁剂输注，住院也明显下降。为了减少COVID-19的影响，本研究进行了预先设定的COVID-19敏感性分析，分析包含了91%在2020年3月（英国静默开始）之前随机化的患者（527例异麦芽糖酐铁组，536例常规治疗组），随访至2020年9月。结果显示异麦芽糖酐铁组首要终点发生率分别为210例，22.3/100患者年，明显低于常规治疗组280例，29.3/100患者年，静脉铁剂治疗组较对照组再住院及死亡的风险下降24%（RR 0.76，P=0.047）。进一步针对该人群的事后分析中，将随访时间设定为1年，使其与既往AFFIRM-AHF研究保持一致以具有可比性，结果显示异麦芽糖酐铁疗效优势进一步扩大，患者再住院和死亡的风险下降达34%（RR 0.66，P=0.011）。

对于广泛的左心室射血分数下降合并铁缺乏的心力衰竭患者，静脉应用异麦芽糖酐铁与较低的心衰住院风险及心血管死亡风险相关，进一步支持补铁对这一人群的获益。