改善房颤患者预后，AFNET/EHRA推荐早期诊断和更优的节律控制

《2020 ESC房颤管理指南》建议对≥65岁的老年人进行房颤机会性筛查（Ⅰ，B），对≥75岁及卒中高风险患者进行房颤系统性筛查（Ⅱa，B）。通过机会性或系统性筛查方法，以及心脏植入设备和可穿戴设备等的记录，或有助于早期诊断房颤，降低房颤并发症的发生率。

图1 系统性筛查及消费者主导的房颤筛查途径

1.节律管理模式

节律控制的目标包括降低心血管不良事件（卒中、心衰、住院和心血管死亡率），改善症状和生活质量。

现有研究已证明了节律控制策略的安全性，结合早期节律控制的有效性，我们可以更广泛的应用节律控制策略来改善患者症状和生活质量，并采取额外的方法来预防卒中和心血管死亡等结局。

优先考虑通过心律控制恢复患者的窦性心律，无法实现时，可选择心率控制、房室结治疗（消融+起搏）和心脏再同步化治疗（CRT）等。

节律控制策略可包括：①节律和心率控制药物；②房颤消融；③心脏复律和/或房室结治疗。成功进行节律控制的基础是房颤的整体管理，包括适当抗凝（A）和伴随的心血管疾病和风险的治疗（C）等，如图2所示。

图2 新近诊断房颤患者的A-B-C管理途径

2.尝试恢复窦性心律

许多房颤患者适合恢复窦性心律，以降低心血管事件风险。《2020 ESC房颤管理指南》中已经认识到进行节律控制的潜力，指南建议使用抗心律失常药物和房颤消融来管理心律是合理的。

研究显示，常规房颤护理和系统性地早期节律控制均可改善房颤症状，但随机进行早期心律控制的患者（包括无症状患者）的心血管并发症较低。

此外，尽管降低房颤负担可能会介导心律管理的有益效果，但成功的心律管理并不需要完全摆脱房颤复发，并且需要反复干预或调整治疗方案，以更好地控制房颤。

3.终身节律管理

在开始节律管理时，应向患者传达慢病管理的概念，并提出治疗方案，如图3所示。在一开始便制定切合实际的治疗目标至关重要。

图3 结合抗凝、节律管理和伴随因素的终身房颤管理

节律控制策略应贯穿房颤管理始终，但通常在不同时间段所需的治疗方案不同。房颤消融和抗心律失常药物似乎具有协同作用。

心脏复律是节律管理的重要组成部分。虽然它不是一种节律维持策略，但通常是抗心律失常药物应用或房颤消融的桥梁，以实现长期的节律管理。

此外，房室结导向治疗（如β受体阻滞剂、维拉帕米/地尔硫䓬、洋地黄或起搏器）对慢性房颤和/或心律失常高负荷患者具有重要作用。

4.房颤消融的潜力

早期节律控制对房颤和心衰患者均有效。近期临床试验表明，心衰患者可能更倾向于进行房颤消融。对于房颤症状明显的患者，以及在临床上需要降低房颤负担的患者，房颤消融可作为首选（尤其是在病程早期）。在改善房颤相关生活治疗和症状方面，房颤消融比抗心律失常药物更有效。

在其他节律管理策略失败的患者中，房颤手术或可成功。

房颤可能导致认知功能障碍或痴呆，这是临床上显性和/或无症状卒中的结果；但也可能涉及独立于卒中的几种途径，包括房颤诱导的全身炎症、慢性脑供血不足和药物副作用等。

鉴于房颤和痴呆具有高血压和糖尿病等共同的危险因素，未检测的房颤或可导致认知功能进一步下降，因此对痴呆患者进行房颤筛查是合理的。

图4 房颤和认知功能障碍（或痴呆）的三种常见表现流程图

注：（i）已知房颤患者，其精神状态不是表现的原因；

（ii）具有认知障碍的患者；

（iii）已知房颤合并认知障碍患者

1.定义

关于心房/心脏心肌病的最早系统表征可追溯到1972年。《2017 EHRA/HRS/APHRS专家共识》认为，心房心肌病是房颤起始和持续病理生理学概念的延伸，包括触发因素、底物、修饰因素以及遗传结构。

心房心肌病可影响心房的所有细胞成分，可表现为三种主要方式（电性、收缩性/功能性和结构改变），其中每种成分都可以单独存在或与其他成分合并存在。

目前，我们检测心房心肌病潜在表现的能力有限；心房心肌病潜在的病理生理过程也尚未完全明确。

图5 心房心肌病及其可能的表型

2.心房心肌病是一种进展性疾病

虽然心房心肌病没有精确的定义，也没有详细描述疾病的不同阶段，但普遍认为其是一种进展性疾病：

①电表现是通道重构，影响左心房动作电位持续时间和低电压区域的发展，从而导致房颤从自限性演变为更持久的房颤类型；

②收缩/功能性表现包括心房扩大和收缩功能丧失，以及心房“管道”及储存功能恶化；

③结构表现的进展以心肌细胞肥大、心房纤维化、脂肪浸润、心房扩张和淀粉样沉积为特征。

据推测，早期的心房心肌病是可逆的，但随着疾病的进展，其表现将更持久，更不可逆。

3.心房心肌病和房颤

房颤发作以及伴随的心血管疾病和危险因素可加重心房心肌病。目前可通过最优的房颤管理来获得更好的临床结局。

房颤患者的结构化护理包括为患者提供最佳护理质量的结构化途径和质量指标的结构化评估。护理质量包括（i）诊断、（ii）必要时的转诊、（iii）管理和（iv）随访（FU）。

房颤诊断和治疗质量评估的主要领域是：患者评估（基线和FU）、抗凝治疗、心律管理和患者报告的结果测量。患者报告的结果是量化护理质量的重要指标，对每位患者的整体评估应结构化，包括合并症检测和管理、危险因素和生活方式改变、抗凝和卒中预防以及节律管理。 

图6 提供护理质量的流程图