亚洲房颤患者如何预防卒中?最新科学声明发布
风险评估
近期发表的一项荟萃分析结果显示,亚洲社区和医院的房颤患病率分别为0.37%-3.56%和2.8%-15.8%。与西方国家一样,亚洲的房颤患病率也在持续上升。一些评分系统,例如C₂HEST和台湾AF评分,可用于预测亚洲人发生房颤的风险。
图1 C₂HEST和台湾AF评分
根据对8项研究的汇总分析结果,亚洲房颤患者的
需注意,房颤患者的卒中和出血风险并不是一成不变的,而是动态变化的,因此需要定期重新评估。应每隔4个月至1年评估一次CHA₂DS₂-VASc和HAS-BLED评分。
在亚洲地区,CHA₂DS₂-VASc评分≥1(男性)或≥2(女性),应给予抗凝治疗。应该强调的是,高出血风险(HAS-BLED评分)不应成为不处方或不使用口服抗凝药物的原因,但它可以帮助医生识别和纠正可改变的出血风险因素。
ABC管理路径
建议使用ABC路径管理亚洲的房颤患者:
A:使用抗凝药物预防卒中,即给予管理良好的华法林(治疗范围内时间超过65%-70%)或NOAC。
B:更好的症状管理——通过以患者为中心症状导向决策来控制心率或节律。
C:心血管风险和合并症管理(
抗凝药物选择
对于亚洲房颤患者,NOAC在预防卒中方面比华法林更有效、更安全。4种不同的NOAC之间缺乏直接比较的相关研究。当出血风险可能很高时,建议遵循ABCD规则减少NOAC的用量,并需进一步随访以在获得疗效和安全性的最佳结局。
表1 NOAC减量的ABCD规则
备注:减少剂量为110 mg(达比加群),15 mg(
华法林不应作为房颤卒中预防的一线治疗,除非患者有NOAC禁忌证。当无法负担NOAC时,华法林仍然是一些亚洲患者的选择,须控制良好且治疗范围内时间足够(超过65%-70%)。
NOAC禁用于机械瓣膜和中度至重度
房颤合并CAD患者的抗栓治疗
房颤合并冠状动脉疾病(CAD)患者的抗栓治疗是一个临床难题,需谨慎平衡缺血和出血风险。
图2 冠状动脉疾病/PCI合并房颤患者的抗栓治疗
备注:
1.接受PCI治疗的急性冠脉综合征患者
对于出血风险高(HAS-BLED评分≥3)的患者,建议PCI围术期至术后1周内使用阿司匹林(NOAC+P2Y12抑制剂[首选氯吡格雷]+阿司匹林三联治疗);出血风险低(HAS-BLED评分<3)的患者,PCI术后继续服用阿司匹林至1个月是合理的,因为急性冠脉综合征发病后第一个月血栓形成风险最高。不建议延长阿司匹林使用时间至PCI术后1个月以上。
三联治疗之后,给予NOAC和P2Y12抑制剂双联治疗至6-12个月,具体取决于出血风险。PCI术后1年,应单独使用NOAC。
氯吡格雷是首选的P2Y12抑制剂;血栓风险高的患者,如
2.择期PCI患者
由于择期PCI后血栓形成的风险低于ACS,三联治疗的持续时间应限制在PCI围术期;双联治疗时间可合理缩短至6个月。
3.慢性冠脉综合征患者
对于慢性冠脉综合征合并房颤患者,在PCI后1年及以上,推荐单用NOAC治疗。
特殊人群中NOAC的应用
NOAC可以在
对于使用NOAC的复发性卒中患者,不应在服用NOAC最后一剂后48小时内进行溶栓治疗;如果使用达比加群并且有
有
亚洲房颤患者,尽管接受NOAC或维生素K拮抗剂且抗凝控制良好,但仍有复发性缺血性卒中,可考虑使用150 mg达比加群。
来自亚洲的真实世界证据表明,在老年房颤患者中NOAC优于华法林。即使是老年患者,也应优先使用说明书建议的剂量。出血风险高或虚弱的患者,不适用说明书剂量或不考虑使用口服抗凝药时,可尝试选择艾多沙班15mg。
文献索引:Chern-En Chiang, Tze-Fan Chao, Eue-Keun Choi, et al.
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