EMMY试验：恩格列净再下一城——早期应用可改善急性心梗预后

➤关键问题：

在急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗后72小时内，26周的恩格列净治疗是否能改善NT-proBNP以及功能和结构超声心动图参数？

➤关键发现：

与安慰剂相比，在调整基线NT-proBNP、性别和糖尿病后，应用恩格列净治疗，显著降低NT-proBNP水平，并改善左心室射血分数（LVEF）、E/e’、左心室收缩末期和舒张末期容积（LVESV和LVEDV）。

➤关键信息：

急性心肌梗死后不久开始使用恩格列净可改善NT-proBNP水平以及结构和功能超声心动图参数，且无明显安全性问题。

年龄18-80岁、确诊为急性心肌梗死（肌酸激酶>800 IU/L）、高敏感性肌钙蛋白T（或肌钙蛋白I）水平>正常上限10倍、预估肾小球滤过率>45 mL/min/1.73 m²的患者复合研究纳入标准。2017年5月11日至2022年5月3日，研究纳入来自奥地利11个地区的476例急性心肌梗死患者。在经皮冠状动脉介入治疗后72小时内，经患者随机分配恩格列净10 mg每天一次（n=237）和匹配安慰剂（n=239）。

主要终点是从随机化至26周的NT-proBNP水平变化。次要结局包括超声心动图参数的变化。

图1 患者结构化流程图

基线特征：

患者的中位年龄（IQR）为57（52 ~ 64）岁，18%的患者为女性，63例（13%）为2型糖尿病。26例（5.5%）患者过早停止研究用药（恩格列净组，14例；安慰剂组，12例）。基线中位NT-proBNP（IOR）为1294（757 ~ 2246）pg/ml。

主要结果：

研究期间，两组的平均NT-proBNP浓度均有所下降。但与安慰剂相比，恩格列净组的NT-proBNP浓度降低更加显著。在校正基线NT-proBNP浓度、性别和糖尿病状态后，与安慰剂相比，恩格列净组平均26周NT-proBNP降低15%（95%CI：−4.4% ~ -23.6%，P=0.026）。在12周时，恩格列净组NT-proBNP降低更为显著（P=0.021）。使用多重插补法处理缺失数据的敏感性分析证实了恩格列净组NT-proBNP的降低幅度更大（−14.9%；95%CI：−12.5% ~ −17.3%），第26周，NT-proBNP的绝对变化为−16.1%（95%CI：−2.0% ~ −28.1%）。

图2  A：治疗组NT-proBNP浓度的百分比下降(对数转换数据)；B：恩格列净组26周时NT-proBNP的百分比下降；C：安慰剂组26周时NT-proBNP的百分比下降

次要结果：

在试验过程中，两组左心室收缩和舒张功能均有所改善。与安慰剂相比，恩格列净组左心室射血分数（LVEF）绝对值多增加1.5%（95%CI：0.2% ~ 2.9%；P=0.029）。在6周时增加更为显著（1.7%，95%CI：0.35% ~ 3.05%；P=0.014）。根据E/e′评估的左心室舒张功能，在26周时恩格列净组明显改善，与安慰剂组相比降低了6.8%（95%CI：1.3% ~ 11.3%；P=0.015）。与安慰剂组相比，恩格列净组反映结构性心脏变化的超声心动图参数显著改善：恩格列净组LFESV（−7.5 mL；95%CI：−11.5 ~ −3.4 mL，P=0.0003）和LVEDV（−9.7 mL；95%CI：−15.7 ~ −3.7 mL，P=0.0015）较小。

图3  治疗组超声心动图参数变化

安全性：

两组之间严重不良事件（SAE）的发生率无差异。共出现72例SAE，其中63例患者住院。住院患者中有7例患者因心衰住院（恩格列净组3例，安慰剂组4例）。研究期间3例患者死亡，均在恩格列净组。在开盲之前，3例死亡时间都被裁决委员会认为与研究药物无关。其他安全终点（如生殖器感染）在两组之间也无显著差异。整个随访期间无截肢、酮症酸中毒及严重低血糖发作事件。

EMMY试验首次评估了在PCI后72小时内开始应用恩格列净治疗严重急性心肌梗死的有效性和安全性。结果显示，在因严重急性心肌梗死住院的患者中，除了指南推荐的心肌梗死后治疗外，早期开始使用恩格列净26周后，NT-proBNP的降低水平明显大于安慰剂。在住院、葡萄糖代谢改变、肾功能或肝功能等安全终点方面无显著差异。但研究存在一定的局限性。女性和糖尿病患者比例较低。值得注意的是，糖尿病患者往往未达到>800 IU/L肌酸激酶阈值。目前正在进行两项关于SGLT2抑制剂治疗急性心肌梗死的大型结果试验(EMPACT-MI和DAPA-MI)，我们拭目以待。

与安慰剂相比，除进行指南推荐的心肌梗死治疗外，早期开始使用恩格列净，可显著降低NT-proBNP水平，超声心动图结构和功能参数显著改善，且无临床相关不良事件。

资料来源：Dirk von Lewinski, Ewald Kolesnik, Norbert J Tripolt, et al. Empagliflozin in acute Myocardial Infarction: the EMMY trial. Eur Heart J. 2022 Aug 29:ehac494. doi: 10.1093/eurheartj/ehac494. Epub ahead of print. PMID: 36036746.