继发性高血压或应定义为“病因可干预的高血压”! 高润霖、蒋雄京等述评

2022-10-29 10:10

近日，阜外医院高润霖院士、蒋雄京教授，与浙江医院唐礼江、大连医科大学第一附属医院姜一农两位学者指出，继发性高血压的定义或改为“病因可干预的高血压”更合理。

来源：中国循环杂志

通常，继发性高血压的定义是这样的：无论是否存在其他因素，由明确生物学原因引起的高血压，称为继发性高血压。

基于这一定义，中外高血压指南传统上仅把必然会导致高血压的疾病归为继发性高血压病因。

但临床上发现，一些高血压危险因素虽然不一定导致高血压，但与血压升高明显相关，纠正这些危险因素后多数患者的血压明显下降，同样符合继发性高血压定义，这些危险因素应该可归属于继发性高血压的病因，例如焦虑症和肥胖。

文章指出，虽然原发性高血压大部分是遗传因素与环境因素共同作用的结果，但没有原因的原发性高血压基本上不存在，可以大胆推理，随着医学的进步，原发性高血压患者中将会鉴别出越来越多的继发性高血压病因，也许继发性高血压的定义改为“病因可干预的高血压”更为合理。

作者认为，继发性高血压的检出率和疾病谱受调查年代、人群、筛查方法和诊断技术影响。早期研究报道中，高血压人群中继发性高血压的占比均不到 10%。

随着对继发性高血压研究的深入，近 20 年来其疾病谱也在扩展。而疾病谱的扩展使得继发性高血压的检出率大大提高。

此外，临床使用的药物种类和数量越来越多，药物相关性高血压也日益增加，进一步增加了继发性高血压的检出率。

2018 年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）高血压管理指南罗列了上述继发性高血压常见疾病谱在高血压人群中的占比，由表1可见，继发性高血压在高血压人群中的占比估计不低于15%，可能高达50%。

表 1 继发性高血压不同病因在高血压人群中的占比

当前我国高血压患病人数达 2.45亿，推算我国继发性高血压人数不少于3 675 万。

文章还指出，目前全基因组研究已发现超过 65 个基因位点影响血压，未来基因层面的研究可能会进一步影响继发性高血压的病因谱。

对特定人群定向筛查继发性高血压较合理、可行

对于继发性高血压的筛查，目前尚无国际认可的统一筛查规范，诊断技术标准低、项目少的筛查会导致更多的漏诊、误诊；高标准的规范筛查项目多且费用不菲，广泛推广有限。

即使在已诊断原发性高血压的人群中，目前也尚严格的继发性高血压排查规范，这也使得可能较多继发性高血压患者被漏诊。

在真实世界中，继发性高血压的流行病学数据同质性受不同人群、不同时期、不同筛查规范和诊断技术影响，差异巨大。

表2 不同年龄段人群中继发性高血压的检出率及常见病因

文章指出，从临床实践出发，对于特定高血压人群进行继发性高血压的定向筛查较为合理、可行。

2018年ESC/ESH高血压管理指南建议对 8 类人群开展继发性高血压筛查：

高血压 2 级以上的年轻人（＜ 40 岁）或儿童高血压、既往长期稳定的高血压突然恶化、顽固性高血压、高血压 3 级或高血压急症、存在广泛的高血压相关靶器官损害、提示内分泌性高血压或慢性肾脏病、提示阻塞性睡眠呼吸暂停、提示嗜铬细胞瘤或具有嗜铬细胞瘤家族史的人群。

高血压诊断标准下调或会降低继发性高血压占比

2017年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）高血压指南推荐将≥130/80 mmHg作为高血压诊断标准，引起争议一片。

国内有小样本社区人群研究显示，如果把高血压诊断标准从≥ 140/90 mmHg改为≥ 130/80 mmHg，该人群高血压患病率从33.4% 升高到 56.2%。

据推测，由于继发性高血压在轻度高血压患者中占比较低，下调高血压诊断标准可能会降低继发性高血压在该类高血压人群中的占比。

继发性、难治性高血压交集的可能性不容忽视

继发性高血压与难治性高血压似乎泾渭分明，无交集，但在临床实践中，二者交集的可能性不容忽视。

继发性高血压在某些情况下可以表现或发展成为难治性高血压，部分难治性高血压患者中存在继发性高血压。

临床中对难治性高血压仍需尽力筛查出可能的继发原因和影响因素，解决高血压难治的实际问题。

在基层医疗卫生机构中，当怀疑继发性高血压以及多种药物无法控制的难治性高血压时，要转诊至上级医院进一步诊治。

来源：蒋雄京，唐礼江，姜一农，等. 继发性高血压：当前的困惑与争议. 中国循环杂志, 2022, 37: 876-880. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2022.09.010.

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来源: qq