血管活性药物是指通过调节血管舒缩状态，改善血管功能和微循环血流灌注的一类药物。合理应用可改善血流动力学，提高生存率。如应用不当，不但无法起到应有的治疗作用，还可导致心率增快、心律失常、血压下降、休克，甚至死亡等，在临床上应谨慎应用。
在第八届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT 2022）上，来自中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心的张宇辉教授进行了题为《血管活性药物在心衰中应用》的精彩讲座。收缩压是评估患者是否适合应用血管扩张剂的重要指标。ESC指南推荐，收缩压（SBP）＞110 mmHg的充血性心衰患者，可考虑应用血管扩张剂，以改善症状，降低充血。考虑到许多患者的基础血压偏低，我国指南认为在使用过程中没有低血压的SBP 90-110 mmHg的患者，也可酌情使用，但要根据患者的血压变化，及时进行调整剂量。总体而言，在收缩压（SBP）>110 mmHg的患者中，可安全使用血管扩张剂；在SBP 90-110mmHg的患者中，应谨慎使用；在SBP< 90mmHg的患者中，应禁忌使用。在起始静脉血管扩张剂时，应以低剂量开始并逐渐上调剂量，以改善临床症状及血压控制。在使用时，还应注意避免由于前负荷和后负荷过度减少而引起的低血压。常用的扩血管药物包括以下几种：
➤硝酸酯类：适用于急性心衰合并高血压、冠心病、二尖瓣反流的患者。
➤硝普钠：适用于严重心衰、后负荷增加及伴肺淤血或肺水肿的患者。
➤重组人利钠肽：具有多重药理作用，扩张静脉和动脉（包括冠脉） ，兼一定的促钠排泄、利尿作用。除指南推荐的血管扩张剂外，重组人松弛素-2（Serelaxin）和乌拉立肽等也为血管扩张剂类药物。然而，RELEX-AHF 2研究显示，重组人松弛素-2未降低180天心血管死亡率或心衰再住院率，因此未进入临床。TRUE-AHF研究显示，乌拉立肽未降低心血管死亡率，也未进入临床实践。在心肌收缩功能下降或组织出现低灌注时，正性肌力药物可增加心输出量，以到达最佳的血容量及氧合状态。其疗效及用药患者的生存率取决于作用靶点。不同正性肌力药物的作用靶点如下：
➤Na+-K+-ATP酶抑制剂：洋地黄类；
➤儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺；
➤磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农、依诺昔酮、奥普力农；
➤钙离子增敏剂：左西孟旦；
①确定合适的患者；②选择合适的药物；③选择适当的停药时间目前常用的正性肌力药物主要包括多巴酚丁胺、多巴胺、米力农及左西孟旦等。对于正性肌力药物，2021 ESC指南给出以下推荐：
➤适用于低心排和低血压患者；
➤心输出量降低导致的症状性低血压和/或终末器官灌注不足患者，可考虑应用正性肌力药物（Ⅱb）；
➤正性肌力药物应以小剂量起始，并密切监测，逐步上调至最佳剂量；且其应用应限于最低剂量和最短时间；
➤当左西孟旦和磷酸二酯酶抑制剂用于接受β受体阻滞剂治疗的患者时，应注意外周血管扩张和低血压风险；
➤确定真正的终末器官灌注不足，需通过症状/体征及实验室检测结果进行综合判断。鉴于交感神经激活可引起严重的外周血管收缩，因此即使在没有严重低血压的情况下也可能存在外周灌注不足；
➤应该根据患者病史、其他用药情况、血液动力学状态和合并症来选择合适的药物。值得注意的是，在终末期心衰患者中，正性肌力药物可改善血流动力学参数，减少充血，增加心输出量及外周灌注，可作为缓解症状的姑息疗法。门诊患者可考虑长期间歇使用，以改善功能等级和生活质量。Istaroxime是一种first-in-class正性肌力药物，具有双重机制，可以通过抑制Na+/K+-ATP酶增加心肌收缩力，通过激活肌质网上的SERCA2a钙泵增强细胞质中钙再摄取来促进心肌舒张，从而改善心脏收缩和舒张功能。张教授等的研究显示，其可改善急性HFrEF患者的心功能，且对血压和心率的影响较小。肾上腺素是一种非选择性的α、β受体激动剂，在低剂量时仅激动β受体，导致心率和心肌收缩力增加，周围血管扩张。在较大剂量时，可激动周围血管的α1受体和心脏的β1受体，导致血压升高。去甲肾上腺素可通过刺激心脏的β1受体增加心率和心肌收缩力。在周围血管中，去甲肾上腺素刺激a受体，升高血压。SOAP-II试验（1679例）显示，多巴胺组和去甲肾上腺素组的28天死亡率分别为50.2%和45.9%（p<0.03），且多巴胺组的不良事件更多。Optima CC前瞻性、随机、双盲研究（57例）显示，肾上腺素组和去甲肾上腺素组血压升高和心脏指数改善相似。但肾上腺素组难治性休克的发生率显著升高，乳酸酸中毒和心肌氧耗显著增加。肾上腺素组的平均心率显著增快，去甲肾上腺素组无明显变化。此外，荟萃分析显示，肾上腺素与心源性休克患者的短期死亡风险增加相关。2021 ESC指南推荐，去甲肾上腺素可优先考虑用于严重低血压患者，以增加对重要器官的灌注，但这以增加左室后负荷为代价。此外，可考虑联合应用去甲肾上腺素和正性肌力药，特别是对于晚期心衰和心源性休克患者。
➤血压降低伴低心排血量或低灌注时应尽早使用；
➤当器官灌注恢复和（或）淤血减轻时则应尽快停用；
➤药物剂量和滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗；
➤血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用；
➤因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需去除诱因在权衡使用。
