近日，JACC: Cardiovascular Imaging发表的综述总结了应用冠状动脉钙化（CAC）评分进行动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估的全球指南。本文整理了综述中需要记住的12个要点，以飨读者。
1.预防和治疗冠心病（CHD）相关的临床实践指南通常会提出系统化且普遍使用的建议，以帮助临床医生和患者做出决策。该综述总结了多国指南中CAC评分在ASCVD风险评估中的作用，有助于促进医生和患者选择合适的治疗决策。2. 尽管应用CAC评分的目标相似，但在全球指南中关于应用CAC评分的差异很大。通过比较建议中的相同点和不同点，文章中明确了应用CAC评分最显著的共同特征。在制定CAC应用指南时，美国和英国指南仅参考随机对照试验和荟萃分析/系统性评价的证据。欧洲和加拿大指南的制定非常严格，但未限制试验类别。中国指南则是根据中国人群的临床和流行病学试验数据确定的。3.为降低CHD发病率和死亡率需要一个高度敏感的风险评估工具，之后是风险分层，这有助于制定治疗决策。了解国际CAC指南的相似性或有助于临床医生为患者制定个体化的治疗策略，包括他汀类用药、阿司匹林应用、降压治疗、CAC再次评估的时间间隔等。4.尽管有相似之处，但全球指南的差异较大，复杂程度也各不相同。关于危险分层，大多数临床实践指南同意应用CAC评分对中等风险患者进行向上或向下分类。5. ACC/AHA指南推荐，在进行10年ASCVD风险评估时，应用标准风险因素，并考虑风险增强因子，以指导临床医生讨论和评估中等风险（10年ASCVD风险7.5%-20%）和临界风险（10年ASCVDC风险5%-7.5%）成人患者的风险。需要考虑的因素包括早发ASCVD家族史、持续升高的LDL-C >160 mg/dL或甘油三酯＞175 mg/dL、慢性肾病、代谢综合征、女性特异性疾病（如先兆子痫、更年期提前）、炎性疾病（类风湿性关节炎、牛皮癣和HIV）、高危种族（如南亚裔）。在选定人群中，可测量以下指标：超敏C-反应蛋白（HS-CRP≥2 mg/dL）、脂蛋白（a）[（Lp(a) >50 mg/mL或>125 nmol/L]、载脂蛋白B（apo B≥130 mg/dL），踝臂指数（＜0.9）。如果基于风险因素的预防性干预措施仍然模棱两可，则可应用CAC风险评分来判定风险提高者（女性）或降低者。如果CAC=0分，则可不必应用他汀类药物，并在5-10年后重复测量CAC，但糖尿病、早发冠心病家族史或吸烟者应进行他汀类药物治疗。➤CAC = 1-99：倾向于支持他汀类药物治疗，尤其是对于＞55岁的人群；➤CAC = 100+且≥年龄/性别的第75百分位，则任何年龄的人群均应起始他汀类药物治疗。6.加拿大心血管学会（CCS）指南推荐的他汀类药物治疗更为宽松，较少应用CAC评分。CCS推荐应用Framingham风险评分（FRS）：FRS＜10%为低风险；10%-19.9%为中风险；≥20%为高风险。所有患者均应进行健康的生活方式改善。➤对于FRS＜5%的患者，如果LDL-C>190 mg/dL或apoB>145 mg/dL，则应进行他汀类药物治疗。➤对于FRS 5%-9.9%，LDL-C＞130 mg/dL或apoB>105 mg/dL，尤其是伴其他危险因素的患者[包括CHD家族史、Lp(a)≥50 mg/dL或CAC >0]，也应进行他汀类药物治疗。➤FRS 10%-19.9%，脂质参数5%-19.9%的患者也应进行他汀类药物治疗。➤他汀类药物治疗也适用于合并除年龄外的一种或多种额外风险因素的年龄≥50岁的男性和≥60岁的女性，包括HDL-C水平较低、空腹血糖受损、吸烟、高血压、hsCRP >2 g/dL、CAC >0、相关家族史或Lp(a) >50 mg/dL。一旦启动他汀类药物治疗，若LDL-C仍然＞75 mg/dl或apo B >80 mg/dL，则建议加用依折麦布。同样建议高危患者起始他汀类药物治疗，如治疗后仍不达标，则建议加用依折麦布。如果停用他汀类药物，40-75岁患者应每5年复查一次CAC。7.澳大利亚和新西兰心脏学会（CSANZ）对他汀类药物使用给予了更为严格的阈值：
➤CAC为0不支持他汀类药物治疗；
➤1-100支持生活方式改善；
➤CAC 101-400，评分＞第75个百分位，建议起始他汀类药物治疗；
尽管CAC 1-100分患者的相对风险是CAC 0分患者的2倍，但CSANZ仍然认为其进行药物治疗的指征不足。8.各国指南一致认为：①CAC的常见指征从40岁开始，CAC >100的中等风险和无症状患者，可起始或考虑他汀类药物治疗；②CAC 0分的患者，不必进行他汀类药物治疗，改善危险因素控制，并在5-10年内再次进行CAC评分。全球指南得出结论，CAC 101-400为高风险，可从他汀类药物中获益。这主要是基于MESA试验，其中CAC 0分患者的10年事件发生率为1.3%-5.6%，CAC >300的10年事件发生率为13.1%-26.6%。据MESA研究估计，在其他心血管因素保持不变的情况下，CAC每增加1倍，相对风险增加14%。9.低风险队列（定义风险为＜5%）的CAC分值较低，无法在CAC评估中获益，但有助于帮助合并风险增强因素的患者是否进行他汀类药物治疗。在不同国家，他汀类药物的种类可能有所不同，但几乎都在使用。CSANZ建议，有早发CVD家族史的低风险患者（10年心血管风险6%-10%）和40-60岁的糖尿病患者使用CAC评分。ESC/EAS指南建议，CAC＞100的低-中危患者进行他汀类药物治疗。10.除各国指南之间存在差异外，专业指南内部或之间也存在差异。➤美国和CCS指南使用CAC评分作为中等风险患者是否应用他汀类药物的仲裁者。
➤英国指南使用CAC作为判断他汀类药物分配和决定无症状患者缺血性心电图改变意义的工具。
➤澳大利亚指南将CAC作为风险评估工具、风险重新分类和治疗的决定因素，尤其是对于有强烈家族史或其他相关特征的低风险患者和不愿接受治疗的高风险患者。
➤欧洲指南强调，在没有其他危险因素的情况下，可根据糖尿病类型（1型 vs 2型）和年龄来决定是否使用他汀类药物。
➤中国指南使用CAC作为阿司匹林分配的仲裁者。
➤日本指南将CAC作为中-高危人群预后的评分工具，但考虑到CHD的患病率相对较低，需在当地患者中进行相关试验。
➤NLA和SCCT鼓励应用CAC评分，促进他汀类药物决策和剂量强化。NLA推荐，CAC用于阿司匹林和降压治疗。
➤SCCT推荐，CAC用于除10年ASCVD评分＞20%的所有患者。CAC 0分患者不应使用他汀类药物治疗，CAC＞100分患者可使用高强度他汀联合阿司匹林（81 mg）治疗。
➤USPSTF认为，除对无症状成人进行传统心血管风险评分，以预防ASCVD风险外，没有足够的证据支持CAC应用。11.与美国相比，部分国家更喜欢使用CAC评分和相对较高的他汀类药物使用阈值（CAC >100）。美国指南建议，任何年龄的CAC 1-99分患者都应进行他汀类药物应用，尤其是对于＞55岁的患者。此外，任何年龄的CAC 100+或年龄/性别≥第75百分位的患者，均应起始他汀类药物治疗。12. CCS指南似乎更为合理，因为其使大多数人在不应用CAC的情况下，有资格应用廉价的他汀类药物，但许多高危年轻患者并未检测到ASCVD。CAC的最佳用途之一为帮助患者决定是否起用他汀类药物，尤其是对于那些相对年轻或他汀不耐受的患者。他们可能需要尝试不同剂量或低剂量、高剂量他汀与非他汀类药物的联合应用。医脉通编译自：
[1]Melvyn Rubenfire. Major Global Coronary Artery Calcium Guidelines: Key Points. ACC. Oct 04, 2022.
[2]Ilana S. Golub, Orly G. Termeie, Stephanie Kristo,et al.Major Global Coronary Artery Calcium Guidelines-State-Of-The-Art Paper.J Am Coll Cardiol Img. Sep 14, 2022. Epublished DOI: 10.1016/j.jcmg.2022.06.018.
