常规药物引发患者急性肝衰死亡！这个病例值得反思

2022-10-24 16:10

先看病例

患者，男性，71 岁。因乏力、纳差、尿黄进行性加重 1 个月入院。患者曾因意外摔倒致右侧第 10 肋骨骨折。CT 检查时发现：左肺结核。痰涂片抗酸杆菌(+)，PPD(+ +)，结核蛋白芯片：LAM(+)，38kD(+)。患者低热(38.0 ℃)，轻微咳嗽，无盗汗。异烟肼、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星等抗结核治疗，患者低热、咳嗽好转。

复查肝功能正常出院(ALT 40 U/L，AST 35 U/L，TBIL 19 μmol/L，DBIL 8.5 μmol/L，TP 76.3 g/L， ALB 45.8 g/L)。出院后转疾控中心继续隔日顿服抗结核组合药(异烟肼 600 mg、利福平 600 mg、乙胺丁醇 750 mg、吡嗪酰胺 2000 mg)，几天后自觉乏力、厌油、纳差，进行性加重。一个月后出现极度乏力、纳差、尿黄来我院消化内科就诊。

患者既往无肝病病史、无血吸虫疫水接触史、无献血及输血史，仅有偶尔少量饮酒史，每天不超过 50 g。

体格检查：

T：38.2 ℃，神志清醒，但有幻觉、恐惧感，反应稍迟钝，无扑翼样震颤，全身皮肤及巩膜黄染，胸、腹及背部可见荨麻疹，有抓痕。腹平软，肝上界第 6 肋间，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。

实验室检查：

ALT 392 U／L，AST 959 U／L，TBIL 354 μmol／L，DBIL 118.5 μmol／L， TP 46.3 g／L，ALB 25.7 g／L，Tc 2.33 mmol／L， CHE 3688.6 U／L，K+ 2.74 μmol／L，Na+ 131.4 μmol／L，C1- 91.3 μmol／L，PT 23.3 s，PTA 41.3，HbsAg(阴性)，HAV-IgM (阴性)，HEV-Ab(阴性)。

治疗：

入院后即给还原性谷胱甘肽、多烯磷酯酰胆碱、促肝细胞生长素、白蛋白、血浆治疗，并纠正电解质紊乱、补充足够热量。

患者乏力进一步加重，出现嗜睡、烦燥不安、扑翼样震颤阳性，全身皮肤黄染，面色黝黑，腹部隆起，移动性浊音阳性，肝浊音界第 7 肋间，肝脾肋下未触及。

4 d 后复查：

ALT 327 U／L，AST 512 U／L，TBIL 323 μmol／L，DBIL 188.2 μmol／L，TP 43.6 g／L，ALB 23.2 g／L，Tc 1.99 mmol／L，CHE 3864 U／L，PT 38.3 s，PTA 22.0%，嗜酸细胞值 0.12 × 10^9／L，加用门冬氨酸鸟氨酸、冷沉淀、头孢他啶。随后患者出现昏睡，大小便失禁，复查 ALT 145.9 U／L，AST 115 U／L，TBIL 419.1 μmol／L，DBIL 134.1 μmol／L， TP 50.7 g／L，ALB 29.6 g／L，Tc 2.41 mmol／L，CHE 3989 U／L，PT 30.9 s，PTA 28.8%，患者自动出院，追访于出院后第 2 d 死亡。

抗结核药的肝毒性

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺是治疗结核病的主要药物，其毒副作用包括药源性肝损伤（ATDH）、皮肤损伤、胃肠道失调和精神系统病变等，其中 ATDH 的发生率居于首位。

抗结核药的肝脏毒性机制仍未完全清楚，目前认为造成肝损伤的机制主要包括毒性反应和过敏反应。抗结核药导致严重肝损伤的危险因素有：高龄、嗜酒、营养不良、遗传因素、个体差异、免疫状态、HBV 携带、既往肝病病史等。

药物所致肝损伤多发生在治疗的第 1 ~ 8 周，发生肝损伤的患者大多无症状，只是在做肝功能检查时发现异常。少数患者可出现肝炎的典型表现，如恶心、厌油、乏力、黄疸、肝脏肿大、肝区痛等。

病例分析

本例患者诊断考虑为药物性肝炎亚急性肝衰竭，诊断依据：

1）给抗结核合药后 1 ～ 4 周内出现肝功能异常转氨酶升高超过 5 倍正常值上限；
2）有皮肤瘙痒、皮疹及黄疸；

3）血嗜酸性粒细胞增加；

4）无病毒性肝炎感染；

5）有明显的消化道症状如腹胀、乏力、纳差等，并进行性加重；

6）迅速出现 Ⅱ 度以上的肝性脑病；

7）黄疸进行性加深 TBIL > 171.1 μmol／L，有出血倾向，PTA < 40。

如何处理？

抗结核药致轻度肝损伤时，可不停抗结核药，加保肝药物治疗，一般肝功能都能恢复正常。

抗结核药致中度肝损伤时，中等程度的可逆性转氨酶升高的发生率约为 15% ~ 30%，停药可能增加分枝杆菌耐药性，无明显临床症状者，可暂不停药，在保肝治疗下密切观察病情，短期复查肝功能。

抗结核药导致重度肝损伤，需及时停用抗结核药，否则可导致不可逆的肝功能损伤。

轻度肝损伤复查肝功能后，如不能好转应及时停药；如肝损伤持续恶心、呕吐、乏力、黄疸等应停药，如肝损伤伴全身变态反应如发热、皮疹、关节炎嗜酸性粒细胞增高时很可能为过敏性肝损伤，应立即停药。

需要注意的是，转氨酶升高的程度与肝毒性反应的严重性之间尚无确切关系，轻微的肝损伤有可能成为严重肝损伤的初起表现。因此，是否停止抗结核药治疗常取决于医生的临床经验和患者的临床表现。

具体处理方案

如果确定引起肝损伤的药物，该药不应再使用，必要时需调整化疗方案，可换用肝毒性较小的二线抗结核药物如喹诺酮类、对氨基水杨酸钠和丁胺卡那霉素等。

其次给予肝支持疗法，患者应卧床休息，补充葡萄糖、B 族维生素、白蛋白、肌苷，有出血倾向者可加用维生素 K、输血或血浆、保证足够热量，维持水、电解质和酸碱平衡，保持内环境稳定。转氨酶高时降酶治疗，选用适当解毒药，如异烟肼中毒可用维生素 B6 等。

预防同样重要，治疗前应详细询问患者有无肝炎病史及其他可能影响肝功能的情况。治疗中勤查肝功能，对高危患者可 1 ~ 2 周复查肝功能，并尽可能选用肝毒性小的抗结核药物或适当减少药物剂量。

总之，具有危险因素的患者要做好早期保肝治疗，警惕肝损伤的发生。患者发生药物性肝损伤后及时合理有效的治疗可以保证患者顺利完成抗结核疗程。

策划：鹤儿

排版：舟雨

投稿：[email protected]

题图：站酷海洛

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来源: qq

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