非心脏手术前，心脏风险评估的注意点和方法

作者：张子银 广州中医药大学第一附属医院

许多接受重大非心脏手术的患者都有发生心血管事件的风险。该风险与患者特征及手术特征均相关。识别出风险升高能够为患者（及外科医生）提供信息，帮助其更好地了解手术的获益—风险比，并可能因此采取降低风险的干预措施。

所有拟行非心脏手术的患者都应评估围术期心血管事件的风险 。

极高危患者 — 如果患者存在近期MI(60日)或不稳定型心绞痛、失代偿性心力衰竭、高级别心律失常或具有血流动力学意义的心脏瓣膜病(特别是主动脉瓣狭窄，则发生围术期MI、心力衰竭、心室颤动或原发性心搏骤停、完全性心脏传导阻滞和心脏性死亡的风险非常高。所有此类患者都应接受最佳治疗，可能还需要由心脏专科医生进一步评估和处理。

急诊手术或尽快手术 — 无论基线风险水平如何，若需要行急诊手术或需尽快手术，则围术期心血管事件的风险增高。根据择期手术队列得出的风险指数用于这种情况时并不准确，但可估计最小风险。

许多情况下，没有足够时间来广泛评估心血管问题的严重性，并且在多数情况下，直接进行手术的获益超过因进行其他检查而有一段等待期的风险。因术前时间不够而未行评估时，术后必须要有临床医生在场，以便必要时帮助处理有风险患者的心血管并发症。

初步的术前评估

一旦决定将为患者考虑非心脏手术，就应该评估患者出现心血管并发症的风险。如果评估发现患者的心血管风险增加(中危或高危)，可能需要转至心脏科医生处进行进一步评估。

医生在初步术前评估时，应该询问各种症状，例如心绞痛、呼吸困难、晕厥和心悸；心脏病病史，包括缺血性、瓣膜性或心肌病性心脏病史；以及高血压、糖尿病、慢性肾脏病、脑血管或外周动脉疾病史。由临床医生常规评估功能状态的作用。

体格检查应重点关注心血管系统，包括血压测量、心肺听诊、腹部触诊，以及检查四肢是否水肿及其血管完整性。重要发现包括心力衰竭证据或提示存在具有血流动力学意义心脏瓣膜病的杂音。

功能状态/容量

医生通过一组简短问题评估的心脏功能状态或容量与术后结局呈正相关。功能状态可用代谢当量(metabolic equivalent, MET)来表达，1MET定义为每公斤体重每分钟耗氧量为3.5mL，这是坐位时的静息耗氧量。能达到4METs的活动且无症状预示预后良好。

多种活动量表可帮助医生利用一系列问题确定患者的功能容量。功能状态的指标包括：

●能够照顾自己，例如进食、穿衣或如厕(1MET)

●能够爬一段楼梯或山丘，或者能够以3-4英里/小时（4.8-6.4公里/小时）的速度在平地行走(4METs)

●能够从事家庭重活，例如擦洗地板、提举或移动重的家具，或者爬2段楼梯(4-10METs)

●能够参加激烈运动，例如游泳、网球单打、美式橄榄球、篮球和滑雪(>10METs)。

危险因素

下述临床及手术特异性因素可增加围术期心血管事件风险

●手术特异性风险——据报道，心脏死亡或非致命性MI的发生率在高风险手术中＞5%，在中风险手术中为1%-5%，在低风险手术中＜1%。不同机构和或各个外科医生的手术经验可能增加或降低该风险。急诊手术的风险极高，因为急诊手术患者发生心脏并发症的可能性是择期手术的2-5倍。

●缺血性心脏病病史。

●心力衰竭病史。

●脑血管疾病病史。

●胰岛素依赖型糖尿病。

●术前血清肌酐≥2.0mg/dL。

●年龄较大。

●术前功能状态

●心房颤动 一项回顾性管理数据库研究表明，既往因心房颤动住院史与术后并发症之间存在关联。心房颤动相关风险高于冠状动脉疾病相关风险。

●肥胖

基于风险的管理

我们使用重大心脏不良事件估计风险，将患者分为低危组和高危组。该风险将确定下一步骤：无需进一步心血管检查就实施手术，或者推迟手术等待进一步检查(例如负荷试验、超声心动图)，或者在可能时改为风险较低的手术或改为非手术方案(如，放疗和/或化疗、姑息治疗)，亦或是取消手术转而采取其他操作，例如冠状动脉血运重建或心脏瓣膜置换。

低危患者 — 如果估计患者的重大心脏不良事件风险低于1%，则归为低危组，无需其他心血管检查。

高危患者 — 如果重大心脏不良事件风险≥1%，则可能需要其他心血管评估。这类高危组患者包括存在已知或疑似的冠状动脉疾病或心脏瓣膜病者。然而，重大心脏不良事件风险仅轻度增加(1%-2%)的患者通常按低危患者处理。进一步评估可能包括负荷试验、超声心动图，或请心脏科医生会诊。

当考虑对较高危患者进一步评估心血管时，我们采用2014年ACC/AHA对接受非心脏手术患者围术期心血管评估及管理指南所建议的方法。在该方法中，患者的功能容量发挥重要作用。对于能够进行大于等于4METs活动的患者，我们不再安排其他检查。对于功能容量较低或未知的患者，如果其他检查将会影响围术期治疗，则可能需要实施其他检查。

总结与推荐

●评估所有患者的风险–对于所有计划行非心脏手术的患者，都应该评估其围术期心血管性心脏事件的风险。患者功能状态是风险的重要决定因素。

●初始评估–根据病史和体格检查结果识别危险因素；计划手术类型会影响围术期心脏事件的风险。

•我们会对心脏病患者进行心电图检查(拟行低风险手术的患者例外)，主要目的是在术后出现心电图异常时有基线水平可供比较。

●风险评估–我们使用改良心脏风险指数(RCRI)，也称Lee指数确定患者风险。(见下图)

●针对部分患者的进一步心脏评估–若患者存在已知或疑似的心脏病(即，心血管疾病、严重心脏瓣膜病、症状性心律失常)，只有当患者在没有计划手术的情况下也需要进一步心脏评估时，我们才实施进一步心脏评估(超声心动图、负荷试验或24小时动态监测)。