徐凯文：危机个案的风险评估、应对策略

首先我要说的是在人群当中，几乎每一个人都有过自杀的想法和念头。

大概有20-30%的人曾经认真考虑过自杀，这个考虑的意思是说，他已经有了一定的计划，明确的计划。

大概1-2%左右的人曾经有过尝试自杀的经历。

而真正自杀致死的人数，在中国人当中，2015年是十万分之9.7，也就是万分之1这样的水平。

一个人有自杀的想法到真正会实施自杀致死，其实还是一个挺长的道路。

非冲动性自杀一般来说有3个阶段：

• 第1个阶段：纠结挣扎期

• 第2个阶段：呼救期

• 第3个阶段：自杀平静期

怎么评估，我们大概可以从这些角度去评估。

1、评估来访者具体的自杀计划和可执行性

因为生死是个重大的决定，绝大多数人，尤其是我们说的非冲动性自杀，而自杀大多数是非冲动性自杀，来访者会做相应的准备。

如果咨询师遇到来访者声称有自杀的想法和计划，那么我们可以去进一步问来访者：

准备从哪个楼跳，楼有多高？他有没有去踩过点，有没有做过准备？

准备从楼顶跳，还是推开窗户跳？

是今天上班的时候，下午3:00跳，还是凌晨3:00跳？

是在身边有人的时候跳，还是身边没人的时候跳？这性质就不一样。

如果他现在准备服药自杀，他手里已经有了足够致死性量的毒药或者化学药品，这个肯定非常危险，因为他随时可以实施。

我们要去评估来访者具体的自杀的计划，可执行性、致死性有多强，非常重要。

这样我们就可以去评估出，他大概的决心有多大，以及马上实施的可能性有多大。

2、有没有过尝试自杀的经历

我们要评估其实有一个很敏感的指标，他此前有没有过尝试自杀的经历。

曾经有过自杀经历的人，再次尝试自杀并自杀致死的可能性大。

这也是我们来区分究竟是一种情绪的表达、呼救，还在呼救期，还是说他已经下定决心了，如果他既往有过自杀经历，那么当然更加危险。

3、来访者是否有难以应对的现实压力

来访者现在有什么样的现实压力，使他难以应对？

我听到这个来访者的生活中，一些问题都是一直存在的，比如说经济上的困难，孩子要抚养，家人生病，他工作中遇到困难。

听起来没有一个重大的眼下的他完全无法应对的压力，我说这一点是因为从1月份开始咨询到8月份，来访者似乎没有具体实施的行为。

他虽然有这样的一些抱怨，但是他还有生活中很多的期盼，比如说他希望家人能来陪伴他。

好像他没有压力大到无法处理，必须有只有用死才能摆脱的程度。

4、来访自身应对压力的资源

他有些什么样的资源能够帮助他去应对现在的压力，以及有什么样的牵挂？

在这个个案当中好像他牵挂的人还挺多的，他可能工作上是这样，但是和家人情感上联系是不错的，他并没有完全到一个完全孤立无援的状态中。

5、来访是否患有精神疾病

精神卫生法是有明确规定的，诊断和治疗的权力是在精神科医生，然后咨询师是没有诊断权和处方权的。

看起来有的时候我们会觉得，咨询师怎么这个不能做，那个不能做，但是权力就是责任。

所以精神科医生他有诊断的权力，也就意味着他有这样的责任。

本案例来访者看了精神科医生，精神科医生并没有评估出他有自杀风险，也许评估了以后觉得他自杀风险不高。

所以没有去对个案要求进行24小监护，没有直接去联系他的家人，没有去建议他住院。

我现在只是从法律的角度去谈这个问题，不是从专业的角度谈这个问题。

从这个意义上来讲，精神科医生的评估结果是有法律效力的。

万一来访者出了什么事，那么首先有责任的，专业上有责任的是精神科医生，不是咨询师。

所以这就是为什么一定要建议来访者，去看精神科医生的重要原因：

第一个是可以从精神科医生的角度，从药物治疗角度可以帮助来访者。

第二个就是我们要去按照法律来处理个案，也就是可能符合精神科诊断的个案，需要将其转介给精神科医生。

这里面会有一个非常值得注意的一点，我也想提醒各位咨询师注意。

当来访者表述有自杀风险的时候，这个时候我们咨询会陷入到一个困境：

似乎我们所有的关注点都放在来访者的自杀风险上，自杀风险不解除，实际上很难深入下去，会让咨询师感到很多压力。

所以咨询过程中，处理好自杀风险这件事情，本身也是咨询能够深入和进行下去的一个关键所在。

我们不仅仅要评估风险，更重要的是在评估完了以后，我们应该有一整套关于来访者自杀风险问题处理的方案：

首先保证来访者的生命安全。

保证咨询师可以放掉关于担心来访者自杀风险的压力，咨询师才能够聚焦在真正有效的工作上。

否则的话，就像一个病人到医院看病，他现在发高烧，不能总是给他吃退烧药，还是得查出他发烧的原因才能够根本解决。

一直在吃退烧药，但退烧药迟早也会失效。

在咨询方案形成之前的自杀危险性的评估，和处理自杀风险个案的方案，是我们解决此后问题的关键因素。

这个方案，能够来降低他的自杀风险，可能不是解决他所有问题，但是使他最近实施自杀的可能性大大的降低。

1、危机的个案，绝对不要一个人处理

所有的压力在咨询师身上的时候，我们会很焦虑，压力很大很容易技术变形，很容易去犯一些错误，而不自知。

所以处理危机个案一定是有团队的，那么这个团队应该怎么构成呢？

我觉得这位咨询师做的很好的是，突破保密原则，和公司的老板和督导讨论，这就是形成团队第一步。

2、找到保证来访者生命安全的其他资源

以今天的案例为例，除了和公司的老板和督导讨论以外，还需要一些什么样的资源，加入到这个团队当中来，这个目标是保证来访者生命安全。

比如可以与来访者的家人、朋友取得联系。

3、签订不自杀协议

我们要制定的是一整套的不仅仅是不自杀的协议，而是保证安全的协议。

协议的重点在于当来访者有自杀想法和风险的时候，可以怎么做，不去实施这个行为，这是我们基本的原则。

①自我帮助的方式

咨询师需要和来访者讨论更多，比如说：

他可以和哪个朋友联系，具体方案是什么？具体联系方式是什么？

他情绪崩溃的时候，可以用什么样的方式先做一些什么样的自我调节？

比如说来访者喜欢某个乐器，心情不好的时候可以弹奏乐器，或者写毛笔字会好一点。

我们要根据来访者以往，有效的自我调节情绪的方式，去在这跟他详细的讨论，让他形成这样的一个方案，这是第一个，这是自我帮助的方式。

②紧急联系人

当他有强烈的自杀想法的时候，怎么样保证他身边可以及时找到人陪伴？

这个朋友可能至少要找2~3人，如果万一找不到其中某一个人，他还可以找第二个、第三个，这是一个出现紧急危机的时候的预案。

那么所有这些预案都无效的时候，那么他要承诺会跟咨询师联系。

③医疗的资源或者社会的资源

他还有些什么样的资源，医疗的资源或者社会的资源，可以给予他帮助。

比如说危机干预热线，也包括他可以再去看精神科专科医院等等。

来访者知道最后一刻，无论怎样可以打通咨询师的电话，这个是非常重要的一个环节。

我们做完这些之后，需要做一个非常重要的事情，就是咨询师要把做的所有这些工作，记录到咨询记录当中去。

也就是说万一出现极端情况，咨询师有记录证据证明做了该做的事情，完全按照法律按照伦理，符合法律和能力在做范围内的事情。

就像我们到医院去看病，如果有医疗纠纷的话，我们拿的是医院里的病历，医生写的病历来作为证据，这是规范的做法。

咨询记录是具有同样的法律效力的文件。

咨询协议，实际上是保护咨询师和来访者双方的。

咨询协议中必须有保密条款，没有保密条款没有心理咨询。

有保密条款，就必须要有根据伦理守则的保密例外，其中最常见的就是来访者有伤害自己或者他人时，咨询师可以突破保密原则。

从来访者角度来说

来访者会知道他的信息会得到保密，如果咨询师有违反这个协议，可以追究咨询师的责任，甚至咨询师相关单位的责任。

从咨询师的角度来说

签咨询协议的一个重要的目的是，如果来访者出现极端情况的时候，我们已经有成熟的应对方案。

比如，来访者在一开始就跟咨询师签署了这样的一个咨询协议，而在咨询中来访者有明显的表露出自杀的想法和意愿，咨询师评估有比较严重的危险性时。

这时咨询师甚至可以不征求来访者的意见，就突破保密原则，当然我们能征求来访者知情同意更好。

因为来访者签署咨询协议时已经默认，咨询师在他有自杀倾向的时候可以突破保密原则。

如果一开始的时候没有签署协议，后面的工作就会被动，会有更大的压力。

来访者因为没有签署这样一个协议，没有做出这样的承诺，他就可以给咨询师压力，逼迫你不突破保密原则。

而如果此时咨询师不能突破保密原则，启动保证来访者安全的各项措施，这样咨询中会压力巨大，风险巨大。

没有人能仅仅凭借一周一次的咨询，保障另一个有自杀倾向的人的生命安全。一周两次也不能。

所以，如果一个来访者不愿意签这样的协议，那么原则上我们就没有办法给他提供相关的咨询的服务。

如果来访者频繁出现严重的自杀的风险，对咨询师来说也会是一个非常耗竭的事情。

如果仅凭咨询师个人去处理高危个案，无论咨询师多么善良和努力，最终咨询师可能以后不能够持续给来访者提供，在咨询框架以下的无私的服务和帮助，最后很可能会使得咨询师不得不抛弃来访者。

所以伦理并不和有效帮助来访者矛盾，而恰恰是起推进作用只有遵循咨询伦理才能有效帮助到来访者。

咨询伦理首先是善行，善行是保障来访者在咨询中获益，来访者的权益和福祉在咨询中获得尊重和实现。

善行首先是保证生命安全。

这两者之间有的时候会发生矛盾，最典型的矛盾就是来访者有自杀意愿，他又不允许咨询师去突破保密原则。

在这种情况下，我们要尊重他来访者的自主权，自我决定的权利，尊重他的要求，忠诚权就是咨询师要对他保密，为他服务，那么就可能威胁到他的生命安全。

但这两者之间有的时候会发生矛盾，最典型的矛盾就是来访者有自杀意愿，他又不允许咨询师去突破保密原则。

所以必须强调，获益首先是保证生命安全。

从危机干预也好，伦理也好，我们一般认为生命是所有权利的前提，生命是高于一切的。

在这种情况下，按照伦理首先保护他生命安全，所以这个时候需要突破保密原则。

来访者如果不愿意签这样一个保密协议，他又想要做咨询，那就有可能对于有些条款他可能有某种顾忌，那么我们可以跟他讨论，哪些条款他不愿意遵守。

伦理并不是谁拍脑袋想出来的规则，去约束咨询师行为，而是我们在咨询过程中，在咨询临床实践的过去100多年当中，不断发现新的问题。

通过不断总结经验教训，总结出来的这些伦理守则来说说我们做更好的技术，为来访者提供更好的帮助。

有时跨越咨询关系界限，未必意味着一定是违反伦理的。

如果我们跨越了关系界限，但是使来访者获益，很有帮助，就不一定是违反伦理的行为。

如果跨越了关系界限，对来访者有剥削伤害和利用，这才是违反伦理的行为。

但是如果对来访者负有太多的责任，比如咨询师日常肩负起督促他，不是一周一次的咨询，而是每天需要去督促来访者吃药的这样行为。

有可能来访者的问题模式在咨询关系中重演，他很能够通过自己的表述，使咨询师或其他人非常同情他，然后给予他额外的帮助。

但这种额外帮助未必有好的结果，当有糟糕结果的时候，可能会让咨询师也非常挫败和耗竭。

没有善良，就没有助人之心，是很难做好工作的。

但是善良不一定能够导致善行，怎么样把善良变成真正的善行，这个是咨询中重要的理论和技术。

咨询伦理课程，伦理是咨询行业的灵魂，咨询师需要好的价值观。如果一开始这个价值观走偏了，职业伦理道德底线被击破，那么你可能在开始的时候就结束了你的职业生涯。

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