麻醉术前访视与评估之重点
来源：醉眼瞭望
通过科学准确的术前访视与评估可以让我们充分了解患者的病情，预知患者在围术期可能出现的病理生理变化，并熟知患者所患疾病以及合并症可能给麻醉或手术带来的风险与挑战，以做好准备来降低和避免这些风险，做到心中有数。
麻醉有无禁忌
不管麻醉技术如何发展，在面对每一条生命的时候，我们是需要慎之又慎的。所以说，麻醉有禁忌。
但上海瑞金医院麻醉科一直倡导“麻醉无禁忌”的理念，也是依赖其雄厚的实力和技术高超的手术团队，他们想尽一切办法为每一位患者保驾护航，满足患者手术的期望。
术前禁饮食
目前成人患者无误吸危险因素的共识是：禁食固体食物至少8小时；术前2小时禁饮；麻醉前1-2小时服用口服术前药物。
常用的小儿禁食标准：
（1）6个月内的新生儿术前2小时禁饮；
（2）6个月内的新生儿术前4小时禁食固体食物，包括牛奶；36个月至3岁的婴儿为6小时，3岁以上的儿童为8小时。
肥胖患者中糖尿病、高血压和心血管疾病的发生率高，而且容易出现面罩通气和气管插管困难。
同时肥胖患者肺功能发生改变：功能残气量(FRC)减少，氧耗量及二氧化碳生成量增加，通气量减少，通气/血流比值失调、肺泡性低通气和阻塞性睡眠呼吸暂停。这些改变可导致患者很快窒息。
抗凝药物
阿司匹林：凝血功能无异常者无需停药。
氯吡格雷：术前停用5-7天，并用低分子肝素替代。
华法林：术前停用4-5天，且凝血功能检查国际标准化比率（PT/INR）正常时方可实施椎管内麻醉，停药后用低分子肝素替代。
低分子肝素：
术前使用低分子量肝素原则：术前使用预防剂量低分子量肝素的患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少10h~12h后实施。
未经治疗的高血压，术中或术后容易出现剧烈的血压波动，高血压患者术前应行规律的抗高血压治疗。
抗高血压药物如β受体阻滞药、钙通道阻滞药和可乐定应继续使用至手术当日。
血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素受体阻滞药应提前停药，并改用其他类型的抗高血压药。
利血平为肾上腺素能神经抑制药，术中可出现难以纠正的低血压，术前需停用7天，并改用其他类型的抗高血压药。
若经治疗血压控制不佳，收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg，择期手术应延迟直至血压得到有效控制。
近期有上呼吸道感染病史患者，尤其是小儿，易在全麻诱导期和苏醒期发生支气管痉挛、喉痉挛等并发症。
有上呼吸道感染体征和症状（咳嗽、流鼻涕、咽喉痛及发热）的患者需推迟择期手术。建议于上呼吸道感染控制后7天再行择期手术。
慢性阻塞性肺疾病（COPD） 急性加重者需延迟择期手术，待感染控制后再次评估能否手术。COPD患者拟行全麻者需行动脉血气分析及肺功能测定，以了解患者呼吸功能情况。
糖尿病术前空腹血糖水平应控制在8mmol/L以下，8-11mmol/L也可以接受。口服降糖药控制良好的患者术前一晚或手术当天停药。对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。大中手术在术前3天停用口服降糖药，改用胰岛素治疗。
凝血功能基本实验室检查包括：血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、凝血酶时间。
PT延长超过3秒，APTT延长超过10秒即有临床意义，应寻找病因。
血小板功能是非常重要的，血小板功能稍有下降，则可导致大出血。
Ⅰ，正常的健康患者。比如（包括但不局限于）：健康；不吸烟；不或少量饮酒。
Ⅲ，有严重系统性疾病的患者，有实质性功能限制，有一种或多种中度到重度疾病。比如（包括但不局限于）：控制不佳的糖尿病或高血压；COPD患者；重度肥胖（BMI≥40）；活动性肝炎；酒精依赖者或嗜酒者；起搏器植入者；射血分数中度降低；终末期肾病（ESRD）进行定期透析者；早产儿；经皮冠脉造影小于60周；心梗；脑血管意外（CVA）；短暂性脑缺血发作（TIA）；冠脉疾病（CAD）/支架（超过3个月）。
IV，危及生命的严重系统性疾病。比如（包括但不局限于）：心梗，CVA，TIA, CAD或支架（小于3个月）；新发心肌缺血或严重瓣膜功能不全；重度射血分数下降；脓毒血症（sepsis）；DIC；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；尿毒症（未进行定期透析）。
Ⅴ，濒死、不接受手术就会死亡的病人。比如（包括但不局限于）：腹部/胸部动脉瘤破裂；严重创伤；严重的颅内出血；严重的心肌损伤；多器官功能障碍合并肠缺血。
Ⅵ，已宣告脑死亡并将要进行器官摘除的患者。
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