围术期遭遇癫痫或帕金森患者，麻醉医生需要做哪些工作呢？

2023-03-01 12:03

作者：张子银广州中医药大学第一附属医院

在我们的日常工作中不可避免会遇到有癫痫病史或帕金森的患者，由于我们的知识在这方面不是很充足，所以会显得比较棘手，下面总结常见的两类疾患的注意事项，对于麻醉医生的临床有些许的帮助！

围术期患者癫痫发作的原因

●癫痫–癫痫患者可能在围术期出现突破性癫痫发作(breakthrough seizure)。一项回顾性研究发现，641例癫痫患者中有22例(3.4%)出现了围术期癫痫发。最主要的危险因素与术前癫痫发作控制不良有关，包括术前癫痫发作频率和最近癫痫发作时间。癫痫患者的癫痫发作阈值较低和围术期癫痫发作风险增加可能与药物未达治疗水平或睡眠剥夺有关。

●麻醉–一些镇静催眠的麻醉药同时具备促癫痫和抗癫痫作用，具体取决于药物剂量和生理状态。很多时候，麻醉诱导或苏醒期间发现脑电图癫痫样活动和/或肌阵挛活动，可能是推测麻醉药具有促癫痫作用的唯一证据。全身麻醉药引起的明显癫痫发作较罕见，大多数镇静催眠药都可用于治疗癫痫持续状态。

全身麻醉相关癫痫发作的发生率不明，但癫痫患者出现这类发作的可能性高于无癫痫患者。一项病例系列研究纳入297例因MRI而接受麻醉的癫痫患者，其中2%出现了癫痫发作，并且与使用麻醉药有时间上的关联。麻醉相关癫痫发作的其他原因包括：局部麻醉产生了全身性毒性、使用大剂量哌替啶或者哌替啶与单胺氧化酶(monoamine oxidase, MAO)抑制剂联用。

●代谢和全身紊乱–无基础癫痫但在围术期出现癫痫发作的患者大多存在代谢紊乱。例如，经尿道手术后可能发生低钠血症，甲状腺或甲状旁腺手术后可能出现低钙血症。另外，任何因素所致的急性器官衰竭和迅速发生的恶性高热可能引起癫痫发作。脓毒症可引起癫痫发作，因而在任何有明显感染源的创伤患者中应考虑到这种可能性。

●停用药物和酒精–停用任何镇静催眠药之后均可出现癫痫发作，停用酒精和巴比妥类药物是常见诱因。因此，如果无既往癫痫发作性疾病病史的患者术后出现癫痫发作，则需要进行毒理学筛查。

酒精戒断性癫痫发作主要见于有长期慢性酒精中毒病史的患者，其特征是最近一次饮酒后48小时内出现全身性强直-阵挛性癫痫发作，甚至可在断酒仅2小时后出现。不过，酒精戒断并不能排除其他癫痫发作原因。进一步评估可能对这类患者有益。

●颅内和脑血管手术–颅内手术后的癫痫发作率取决于基础病理情况、病变部位和实施手术所需的脑牵拉程度。需要广泛牵拉的手术操作术后癫痫发作率约为25%。

●围术期脑卒中–围术期癫痫发作也可由其他急性脑损伤所致，例如缺血性或出血性脑卒中。

新发癫痫发作的评估

应确定围术期新发癫痫发作的原因。这时不能假定为全身麻醉的副作用，如果未发现其他原因(局部麻醉毒性、停用药物或酒精、颅内手术)，则应评估有无代谢紊乱和急性神经系统损伤。对于术后癫痫发作的患者，应根据手术操作和术前实验室检查结果筛查有无电解质紊乱。

急性癫痫发作的处理

因为手术期间或术后不久出现的运动性癫痫大发作会增加并发症发生率和死亡率，所以在手术室内或术后不久出现的突破性或急性症状性癫痫发作时，通常需用抗癫痫药治疗。应迅速识别并治疗基础代谢紊乱。可逆性因素(代谢紊乱、酒精戒断)所致癫痫发作的患者无需长期使用抗癫痫药。

这种情况下的常用药物包括磷苯妥英、左乙拉西坦、拉考沙胺和丙戊酸。若患者术前正在服用其中某种药物，则可给予一剂该药，其他情况下的药物选择应根据医生经验或偏好而定。例如，丙泊酚很容易获得，麻醉医生常在手术室和恢复室使用该药。

●磷苯妥英钠是苯妥英的水溶性前体药物，可经静脉和肌内注射给药。磷苯妥英钠的患者耐受性优于苯妥英。磷苯妥英钠的负荷剂量为15-20mg苯妥英等效剂量/kg，给药速率为150mg/min。苯妥英必须溶于生理盐水或乳酸林格氏液中，给药速率不能超过50mg/min，以免发生低血压和心搏停止。负荷剂量为15-20mg/kg。

无论采取何种给药方式都应监测患者的血清苯妥英水平。对于肾功能正常的患者，10-20μg/mL是恰当的。

●左乙拉西坦可以静脉给药。此时治疗急性症状性癫痫发作的常用剂量为1000mg，静脉给药。

●丙戊酸钠有胃肠外制剂。静脉与口服制剂的剂量大致相等。丙戊酸糖浆也可经直肠给药，剂量同口服[10-15mg/(kg·d)，分次给药]。卡马西平和丙戊酸的混悬液可经鼻胃管给药。

●苯巴比妥可经胃肠外给药。负荷剂量为2-6mg/kg，维持剂量为1-5mg/(kg·d)，分次给药。它也可肌内注射或口服。

●拉考沙胺负荷剂量为200mg，口服或静脉给药，然后100mg、每12小时1次。对于确诊心脏病患者，可发生一度心脏传导阻滞。

●癫痫发作的急性期治疗也可选择静脉用地西泮、劳拉西泮和咪达唑仑(可肌内给药)，尤其是对于酒精戒断者。

●小剂量地逐渐增加丙泊酚的剂量(如，10-20mg，静脉给药，逐渐调整至起效)，可用于在手术室或恢复室抑制癫痫发作。

癫痫发作的预防

有癫痫发作疾病的患者通常需在围术期继续使用抗癫痫药治疗，可采用胃肠外给药或小口水送服，具体取决于麻醉科医生或外科医生的判断。围术期单纯失神发作没有惊厥性癫痫发作那么危险，这些患者在围术期继续使用抗癫痫药不是那么重要。一般而言，如果没有突破性癫痫发作或者其他预计会降低癫痫发作阈值或影响药物水平的并发症，则在围术期无需给予常规药物水平。

围术期需用抗癫痫药的患者和不能口服药物的患者还有多种选择。苯妥英、丙戊酸、左乙拉西坦和苯巴比妥有胃肠外剂型。有些药物有混悬液剂型，可经鼻胃管给药。

为预防颅骨切开术期间的癫痫发作，现已越来越多地选用左乙拉西坦而非苯妥英，即使患者从未有过癫痫发作也是如此。与苯妥英和磷苯妥英不同，左乙拉西坦不会在用药期间引起低血压，药动学更为可靠，无需检测血清药物水平，并且外渗后不会导致组织损伤。一般在手术开始时静脉给予500-1000mg的剂量。左乙拉西坦可引起抑郁、激越和精神病性症状，尤其是对于有基础精神障碍的患者。

术后常需维持使用抗癫痫药。治疗持续时间因人而异，具体取决于基础颅内病变和其他考虑因素。

帕金森病

帕金森病的主要表现为震颤、强直、运动徐缓和姿势反射受损。另一种重要的临床表现是自主神经功能障碍，表现为直立性低血压、不能控制体温、出汗异常和多涎。帕金森病患者围术期的主要处理包括评估吞咽功能和肺功能、正确使用抗帕金森病药物以及维持容量状态。帕金森病患者均容易在术后出现认知损害，尤其是使用阿片类药物缓解疼痛时。早期活动和理疗非常重要。回顾性研究发现，帕金森病患者死亡、内科和外科并发症、术后意识模糊和住院时间延长的风险增加。

吞咽功能损害 — 帕金森病患者常因运动徐缓和咽部肌群强直而出现吞咽困难，并且可能在术后加重，原因包括少用了数剂药物，和/或使用其他药物，和/或气管内插管所致的残余吞咽困难。所有中至重度帕金森病患者和诉有吞咽困难的患者都存在术后误吸风险，可在术前教会患者采用自主气道保护措施，即指导患者屏息、将下颏前倾至胸部、吞咽、咳嗽、随后再次吞咽。

肺功能 — 呼吸肌强直和运动徐缓使帕金森病患者可能在术后发生肺部并发症。脊柱后凸、咽部功能障碍和多涎可能进一步加重限制型肺功能障碍。

术前通常不进行肺功能测定和动脉血气分析，但在高风险手术之前可能进行这些检查，以确立基线或辅助手术风险评估。术后管理包括诱发性呼吸训练、体位引流、叩击、早期活动和重新开始抗帕金森病药物。一项非对照试验显示，左旋多巴改善了帕金森病患者的每分钟通气量和肺活量。

认知损害 — 大多数帕金森病患者存在一定程度的认知损害，并且会随病情进展而加重。这类患者可能会在术后发生谵妄。因此，麻醉科医生应关注患者的基线状态，以便评估和尽量降低术后谵妄的风险。

围术期药物管理

抗帕金森病药物 — 大多数情况下不应停用抗帕金森病药物。突然停用抗帕金森病药物可能导致帕金森病症状发作，出现运动和延髓症状，增加麻醉管理的难度，偶尔还会出现抗精神病药恶性综合征或相关戒断综合征。因此，这类药物应继续使用至手术时，并在术后尽快恢复使用。有一种例外情况，在脑深部电刺激手术当日的早晨常需停用抗帕金森病药物。

●卡左双多巴的作用时间短，可在手术前一晚给药，如果手术时间安排较晚，甚至可于手术当日给药。对于术后吞咽困难患者，或许可选择卡左双多巴口腔崩解片(Parcopa)。左旋多巴片剂可碾碎后经导管给药。

●多巴胺激动剂(普拉克索或罗匹尼罗)通常也可继续使用至临近手术时。术后应尽早恢复给药(小口水送服或通过鼻胃管给药)。多巴胺激动剂罗替戈汀有透皮贴剂。

●苯扎托品和苯海拉明属于抗胆碱能药物，有胃肠外剂型，可用于不能口服药物的患者，但使用剂量应尽可能低，因为可能会诱发急性意识模糊状态，特别是对于老年人。

●阿扑吗啡和麦角乙脲可胃肠外给药，以治疗急性症状，但用药时需特别谨慎。

其他药物相互作用和注意事项 — 治疗和预防术后恶心和呕吐时不应使用吩噻嗪类药物，这些是具有中枢活性的多巴胺拮抗剂，可能会加重帕金森综合征。使用单胺氧化酶(MAO)-B抑制剂(司来吉兰、雷沙吉兰)的患者不应使用哌替啶进行术后镇痛。

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来源: qq

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