当新冠与肺栓塞“狼狈为奸”，麻醉医生该如何处理？

2023-02-06 12:02

来源：医师报、梧桐医学

有研究表明，新冠感染者多种心血管疾病患病风险上升，包括脑卒中、血栓相关疾病等。一线临床实践也发现，将近20%的新冠感染者会出现凝血功能异常，尤其是重症和危重症患者。凝血功能异常将促进血栓形成，进而引起的急性肺栓塞则是住院和死亡的主要因素。可以说，当新冠邂逅急性肺栓塞，致命的风险来了。

新冠感染后，肺栓塞风险大幅增加

瑞典一项大规模队列研究结果发现，感染者在确诊新冠30天后，首次肺栓塞的发生风险增加33倍，且肺栓塞风险升高可持续半年。一项大规模队列研究通过对比新冠急性期康复组与同期无感染史对照组和疫情前对照组所受影响，发现新冠感染者的肺栓塞风险增加193%。

另有一项来自墨西哥的研究，对26例重症新冠感染患者行胸部CT血管造影（CTA），发现9例（34.6%）患者合并肺栓塞，其较高的患病率可能与肺实质受累严重程度相关。Kwee等一项涉及多个国家包含71个研究的荟萃分析发现：急诊、普通病区、ICU病区新冠并发肺栓塞发生率分别为17.9%、23.9%、48.6%，外周血管及大血管栓塞比率分别为65.3%和32.9%。

国内学者回顾27项有关新冠肺血管血栓和栓塞的病理报道，发现患者大多数为老年人，并且既往存在高血压等心血管疾病。除此之外，吸烟、肥胖、D-二聚体升高均为新冠合并肺栓塞的危险因素，因此当新冠感染患者存在以上危险因素时，应高度警惕肺栓塞的发生。

麻醉医生应如何识别和处理肺栓塞？

若患者手术过程中突然发生肺栓塞，留给麻醉医生思考的时间并不多，我们如何快速识别并做出正确的处理是至关重要的。

1.临床表现

（1）非全身麻醉患者其典型表现为突发性的呼吸困难、烦躁、胸痛和晕厥等，甚至有猝死的风险。呼吸困难常因靠近肺门部的肺栓塞所致，胸痛一般为远端栓子刺激胸膜所致，晕厥则为肺动脉供血显著下降的表现。

（2）全身麻醉患者因处于深度镇静状态，其典型症状常被掩盖，这时则依赖于麻醉医生对患者生命体征和机械通气参数的密切观察，尤其是高危患者。全身麻醉下的典型临床表现包括血氧饱和度下降、呼末二氧化碳分压的陡降、顽固性低血压（血管活性药物效果不佳）、严重心动过速（心率＞120 次/min）等。其中，心动过速是最常见的表现，有时也可能是唯一的体征，但缺乏诊断特异性。对于大面积栓塞患者，呼气末二氧化碳分压陡直下降的敏感性和特异性可能要优于循环衰竭的表现。

为了及时诊断和迅速开展治疗，麻醉医生可以采用简便的Wells评分量表评估患者的急性肺栓塞风险。

临床可能性根据各项得分总和推算：三分类法（简化版不推荐使用）中总分0~1分为低度可能，≥7分为高度可能；两分类法中，0~4分为可能性小，≥5分为可能（原始版）；0~1分为可能性小，≥2分为可能（简化版）

2.辅助检查手段

（1）动脉血气分析：二氧化碳分压（PaCO₂）、氧分压（PaO₂）的指标很重要，并且要关注PaCO₂与呼末二氧化碳分压的差值，当差值＞30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，往往提示出现急性肺栓塞。

（2）血浆-D-二聚体：对急性肺栓塞诊断的敏感性达92%～100%，但特异性较低，若其含量低于500 μg/L，可基本排除肺栓塞。

（3）心电图：典型的心电图表现为I导联S波变深，III导联Q波出现和T波倒置。严重的肺栓塞早期心电图基本正常，仅表现为血压测不出或极低，晚期表现为室颤反复发作，心跳停止。

（4）心脏超声：手术过程中突发急性肺栓塞，若患者伴有意识障碍无法移动，此时心脏超声则是术中首选的影像学检查，表现为右心增大、右室壁局部运动减弱、右心腔内甚至肺动脉内可见大块边界清晰的血块回声影以及肺动脉高压表现。必要时可以经食管超声心动图（TEE），其诊断肺栓塞的敏感性为70%，特异性为81%。

（5）CT造影、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）：非全身麻醉患者意识平稳且循环呼吸能够维持，耐受搬运时可选用这些诊断方法。CT造影能发现段以上肺动脉内的栓子，是急性肺栓塞的确诊手段之一。MRI避免了注射造影剂，患者更加容易接受。DSA是确诊肺血管解剖的“金标准”，可判断是都存在慢性血栓栓塞以及栓塞的位置，还能够评估外科手术的可行性。

3.治疗措施

（1）对症支持治疗：围术期可疑急性肺栓塞的患者首先应立即停止择期手术，随后密切监测生命体征，患者应绝对卧床防止栓子再次脱落。同时使用适当镇静镇痛药物改善患者症状，对于危重症患者应及时进行抗休克、心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常等治疗。

（2）抗凝治疗：抗凝是所有肺栓塞基本的治疗方法，可以有效防止血栓的再形成和复发，促进自身纤溶和血凝块的逐步溶解。常用抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、新型口服抗凝药（利伐沙班等）以及维生素K拮抗剂（如华法林）等，用药前应评估出血等禁忌证的风险。

其他治疗方式还包括静脉溶栓治疗、放置下腔静脉滤器、直接置管溶栓等。

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