活动后胸痛、D-二聚体阴性，肺栓塞还是冠心病？

作者：王玉伟 金迪  潍坊市益都中心医院

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老张年近六十，是一杆“老烟枪”。

10多年前，老张被诊断为“高血压”，血压最高达170/130mmHg，需要长期服用降压药，他多次在心内科门诊调整降压方案。

3年前，老张出现胸骨后闷胀样不适，多于饭后发作，与活动关系不明显，每次持续5分钟。这下，老张与心内科的交情从“门诊随访”深入到“住院治疗”，还为此行冠脉造影检查，术中发现对角支开口至近段70%局限性狭窄，诊断为“冠心病”，建议长期药物治疗，阿司匹林、他汀、硝酸酯成了老张每日药单上的常客。

由于血压高低一测便知，血压过高还有头晕症状，服药后效果立竿见影，老张平常服用降压药还算认真，血压控制得不错。但是阿司匹林、他汀吃与不吃，体感差距不大，也不如硝酸酯类药物效果明显，所以老张在这方面用药有些“即兴发挥”。至于医生反复劝说的“戒烟”，耳朵都听出茧子来了，他还是每天一包烟。

10天前，老张出现活动后胸痛症状，运动耐量呈下降趋势，老张开始感到后悔和害怕，悔不该随意停药，怕自己血管堵了，这才开始戒烟、认真服药。

1天前，老张即便休息时，也会出现呼吸困难症状，还伴有咳嗽。老张抱着“那就再做一次造影”、“大不了就放个支架”的心理准备，来到医院就诊。

王乂听着老张紊乱的心律，立即安排心电图检查，结果频发室性期前收缩。

室性心律失常引起的呼吸困难？王乂摇了摇头。

(1)检测的时间。若非急性肺栓塞，D-二聚体的浓度随时间逐渐下降正常；另外，在急性肺栓塞发病早期D-二聚体未必会升高，具体升高时间尚需研究。

(2)栓子的大小和位置。若栓子较小、出现在远端，可能D-二聚体阴性。

(3)检测方法。酶联免疫吸附法(ELISA)敏感性96.8%，免疫比浊法敏感性仅为73.3%，容易有假阴性结果出现。

(4)年龄因素。老年患者纤溶酶原减少、纤溶降低，导致D-二聚体不高。

(5)肺栓塞病因。D-二聚体对于脂肪栓塞、空气栓塞等非血栓性肺栓塞无诊断价值。

(6)纤溶功能障碍。纤溶酶原激活物抑制物水平高，造成组织型纤溶酶原激活物活性降低，影响D二聚体的生成。

 

参考文献：

[1]Zipes DP, Libby P, Bonow RO, et al. Braunwald心脏病学——心血管内科学教科书[M]. 人民卫生出版社, 2021.

[2]马育霞, 刘毅, 王鹏升, 等. D二聚体阴性肺栓塞患者32例临床特点分析[J]. 中国综合临床, 2014, 30(8): 831-833.