ACC 重磅 | 稳定性冠心病：首次多模态成像研究结果，支持PCSK9抑制剂强化降脂治疗

尽管接受高强度他汀类药物治疗，冠心病患者仍有很大的心血管事件残留风险。在急性冠状动脉综合征患者中，他汀类药物治疗中加入PCSK9抑制剂可减少冠状动脉粥样硬化斑块体积，并带来良好的斑块形态改变。HUYGENS研究显示，NSTEMI患者在他汀治疗基础上加用依洛尤单抗进一步强化降脂，OCT显示的最小纤维帽厚度增加；PACMAN-AMI研究发现，急性心肌梗死患者在高强度他汀基础上使用PCSK9抑制剂，NIRS记录的最大脂核负担指数（maxLCBI4mm）下降。

GLAGOV研究显示，稳定性CAD患者在他汀基础上加用依洛尤单抗治疗，血管内超声（IVUS）显示的动脉粥样硬化体积百分比减少。前期的YELLOW II研究同样在稳定性冠状动脉疾病患者中，使用相同的成像方式，表明高强度他汀治疗有助于改善易损斑块形态。YELLOW III研究者使用依洛尤单抗，在已经接受他汀类药物治疗的稳定性冠状动脉疾病患者中寻找非阻塞性冠状动脉斑块稳定的证据和外周血单个核细胞（PBMC）药物活性遗传标记。

研究筛选300多名接受PCI治疗的患者，发现部分患者有额外的非罪犯病变——非阻塞性病变（狭窄30%-50%）。通过OCT、IVUS和NIRS成像发现，137例患者尽管使用了中等或高强度他汀类药物，但仍被确定有富脂斑块。110例患者最终完成了26周的依洛尤单抗（140 mg q2w）治疗。

图1 研究设计

在依洛尤单抗治疗的26周内，患者的总胆固醇、LDL-C和总胆固醇/HDL-C比值均下降，HDL增加，而甘油三酯下降没有统计学意义。其中，LDL-C水平从96 mg/dL将至40 mg/dL。

研究的主要终点OCT和NIRS参数从基线到26周均发生了显著变化：OCT显示的斑块最小纤维帽厚度从70.9µm增加到97.7µm（P<0.001），NIRS测得的脂核负担指数从306.8下降到213.1（P<0.001）。

表1 主要研究结果

OCT和IVUS上的一系列次要成像终点数据证实了上述主要结果，包括动脉粥样硬化总体积下降，总动脉粥样硬化体积从137.2 mm³减少到131.2 mm³（P<0.001）。高危易损薄帽纤维斑块的比例从48%下降到13%，80%的患者纤维帽厚度增加。

研究者还发现，通过OCT和NIRS观察到的斑块形态变化与依洛尤单抗治疗导致的PBMC基因表达变化相关。这些数据可帮助我们推测哪些患者会对治疗产生反应。

Kini博士指出，既往研究已经证实PCSK9抑制剂能够降低他汀治疗患者的残余心血管风险。欧美血脂异常管理指南均建议，若最大耐受剂量的他汀和依折麦布不能使LDL-C充分降低，稳定性冠状动脉疾病患者应使用PCSK9抑制剂。

本次公布的YELLOW III研究结果显示，稳定性冠状动脉疾病患者在最大耐受剂量他汀类药物基础上加用依洛尤单抗后，更强的降脂作用可使非阻塞性病变中最小纤维帽厚度显著增加，最大脂核负担指数减少，动脉粥样硬化体积减少。

Kini总结道，与之前的研究相比，这是首次在稳定性非阻塞性病变且LDL-C基线水平较低的患者中报告多模态成像结果，该研究使用了OCT、IVUS和NIRS三种成像手段，研究结果进一步支持给予积极的降脂策略。强化降低LDL-C的作用是重要的，对于冠状动脉斑块有可显而易见的影响，可能会减少继发性事件。

此外，这项研究中收集到的信息能够帮助医生为患者制定个体化的治疗方案。对于有多种危险因素的他汀类药物治疗患者，生物标志物可能有助于决定PCSK9抑制剂后其他新兴药物治疗决策，影像学评估数据可能帮助医生预测治疗的最佳应答者。

麻省总医院的Ik-Kyung Jang博士表示，YELLOW III研究再次证实LDL-C水平越低越好，在稳定性心绞痛患者中也是如此。

资料索引：Kini AS. Effect of evolocumab on coronary plaque characteristics in stable coronary artery disease: a multimodality imaging study (the YELLOW III study). Presented at: ACC/WCC 2023. March 4, 2023. New Orleans, LA.

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