丛洪良教授：改善PCI术后血小板高反应，通络治疗开启急性冠脉综合征治疗新篇章

阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）双联抗血小板治疗（DAPT）是预防ACS患者和PCI患者再发缺血事件的基础治疗策略。然而，氯吡格雷的抗血小板作用存在较大个体差异，这与血小板高反应性（HPR）患者的缺血事件发生率升高有关。

“临床中我们对PCI应用氯吡格雷出现血小板高反应性的情况非常关注。”丛洪良教授介绍，氯吡格雷是噻吩并吡啶类前体药物，需经肝脏细胞色素P450（CYP450）代谢酶的活化后发挥效能。CYP450酶系中CYP2C19、CYP3A4等多种酶均参与了氯吡格雷的活化。其中，CYP2C19作为关键酶，对氯吡格雷活化至关重要。CYP2C19基因在国人体内存在多态性，根据其不同基因型，可将患者对氯吡格雷的反应分为超快代谢型、快代谢型、中间代谢型和慢代谢型。其中，慢代谢型者CYP2C19酶活性降低，体内氯吡格雷活化代谢率下降，无法充分抑制血小板聚集，抗血小板效力较弱，即存在氯吡格雷抵抗。

丛洪良教授介绍，发生氯吡格雷抵抗后，可尝试增加氯吡格雷剂量，但抗血小板药物剂量增加与出血发生率呈正相关，且部分患者（如慢代谢型患者）氯吡格雷加量后仍无法达到预期治疗效果。因此，增加氯吡格雷剂量的治疗方式通常不被临床所接受。

2009年欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的PLATO研究结果表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗的ACS患者心血管事件（心血管死亡、心肌梗死、脑卒中等）发生风险显著降低。替格瑞洛可直接作用于血小板ADP受体，不需经过肝脏代谢活化，无抵抗现象。因此，建议氯吡格雷抵抗患者或高危ACS患者使用替格瑞洛。

“我们知道药物的抗血小板作用越强，其导致出血的风险就越高。这是替格瑞洛在临床应用中存在的一个问题。”丛洪良教授表示，抗血小板治疗需要找到一个平衡点，既能有效地抗血小板聚集，又能不增加出血风险。

PLATO研究的公布使大家认知到替格瑞洛在临床应用的重要作用。丛洪良教授表示，东亚人群，比如我国人群体重较低，不像高加索人血液粘滞度比较高，临床中部分医生对于其强效抗血小板药物可能带来的出血风险存在担忧。

通心络胶囊是已被用于治疗此类疾病数十年的经典药物，其疗效也得到广泛证实。通心络配方中的人参能够补益心气；檀香、降香和乳香可以和缓络气；水蛭和土鳖虫可清除血管瘀阻。因此，通心络具有改善经络气滞和通路瘀阻，也就是改善血小板高反应性和缺血事件的理论基础。

丛洪良教授介绍，中国工程院院士、北部战区总医院韩雅玲教授牵头完成的“通心络在血小板高反应性急性冠脉综合征患者中的疗效分析：一项多中心、随机、双盲、对照研究”共纳入136例冠脉介入治疗术后存在血小板高反应性的ACS患者，在标准DAPT的基础上，随机给予安慰剂或通心络胶囊治疗。

研究结果提示，在DAPT基础上加用通心络胶囊，可以进一步降低P2Y12反应单位（PRU）和高敏C反应蛋白水平，特别是在携带一个CYP2C19无功能基因的患者中优势明显。提示在PCI术后伴血小板高反应性的ACS患者中，通心络胶囊可与DAPT常规联用。

“该研究是一个例数较小的RCT研究，但是也给我国临床医生指明了方向。对于ACS术后的患者，加用以通心络胶囊为代表的中药可改善氯吡格雷抵抗。”丛洪良教授表示，韩雅玲院士的研究给我们提供了一个非常好的佐证，为ACS行PCI术后长期用药方案提供了新思路和新方法。

“随着中国步入了老龄化社会，日常临床工作中，接受再血管化治疗的患者中，老年人占的比例越来越高。”丛洪良教授指出，老年ACS患者存在血栓形成风险高、出血风险高两大特点，因此在药物（尤其是抗栓药物）选择方面需要谨慎。

丛洪良教授介绍，对于老年ACS患者，可通过GRACE评分进行危险分层，通过CRUSADE评分评估出血风险；若患者同时合并房颤，还需通过HAS-BLED评分进一步评估出血风险。如果患者出血风险较高，治疗时需更好地平衡血栓形成和出血风险。

“对于老年ACS患者，可选择中西医结合的治疗方式。如果患者存在血小板高反应性，可使用以通心络胶囊为代表的中成药。”丛洪良教授介绍，通心络胶囊具有降低血小板凝集性、抑制血栓形成、抗炎、降脂、抗氧化、改善内皮细胞功能、降低血小板抵抗等作用。

部分ACS患者在PCI术后还可能发生心肌无复流，导致严重不良心脏事件。丛洪良教授指出，目前临床上使用通心络胶囊、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、前列腺素E、尼可地尔等药物防治心肌无复流，其中通心络胶囊防治心肌无复流的作用是得到了循证证据证实的。

丛洪良教授介绍，北京阜外医院杨跃进教授完成的通心络胶囊防治急性心肌梗死（AMI）介入治疗后心肌无复流的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照临床研究（ENLEAT研究）显示，在手术治疗前和手术治疗后常规西药治疗基础上加用通心络胶囊，可显著降低心梗术后心肌无复流发生率，缩小心肌梗死面积。

《高龄老年（≥ 75 岁）急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识》指出，对高龄老年ACS患者，临床上可以考虑给予“脉络保护 ”亦即“微血管保护 ”类中药通心络胶囊等。

以通心络胶囊系列研究为主要内容的“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”项目荣获了2019年度国家科技进步一等奖，为心脑血管疾病等慢性疾病提供了新的诊疗思路与创新药物。丛洪良教授表示，“络病理论开创了中医学新的学科，又用现代科技手段验证了其科学性，国家把一等奖颁给它是‘理所应当’的。”

目前，我国在ACS诊疗方面已经取得长足进步，但患者临床预后仍不容乐观，部分患者行PCI术后发生无复流，或应用抗血小板治疗后仍出现缺血事件。丛洪良教授指出，已有循证证据表明通心络胶囊具有抗炎、降脂、抗凝、保护内皮细胞、改善微循环等作用，在解决ACS患者术后无复流、改善血小板高反应性这两大难题中取得重大进展，为中医药的循证之路做出了示范。

未来，期待更多中西医相关领域专家学者通力合作，携手奋进，真正实现ACS治疗的中西医结合，推动通心络胶囊等创新中药在临床广泛应用，让我们的中医药走向世界，惠及到更多患者，为更多疾病治疗探索新的方案。

专家简介

丛洪良 教授

• 天津市胸科医院心脏科主任、天津市心血管研究所所长

• 国家心血管病专家委员会委员

• 中华医学会心血管病分会委员

• 中国医师协会心血管分会常委

• 中国老年医学学会高血压分会天津市省级工作组组长

• 天津市心血管介入质量控制中心主任

• 天津医学会心血管病学会主委

• 天津市药物专业委员会心血管专家委员会主委

• 天津市医师协会心血管分会副会长

• 天津市药学会老年药学专业委员会副主任委员等