高危老年慢性冠脉综合征患者的抗栓治疗：72条建议（下篇）

老年CCS患者具有高血栓形成风险和高出血风险。抗栓治疗面临着进退两难的局面。接受抗栓治疗的老年CCS患者的出血风险评估应包括两部分：抗血小板治疗的出血风险评价和抗凝治疗的出血风险评价。

推荐40：推荐使用PRECISE‐DAPT评分评估抗血小板治疗患者的出血风险。

推荐41：推荐使用HAS‐BLED评分评估抗凝治疗患者的出血风险。

推荐42：对于不合并房颤或VTE的老年CCS患者，建议使用PRECISE‐DAPT评分来评估抗血栓治疗的出血风险，并根据冠状动脉病变的复杂性制定长期抗栓治疗策略。

表5 无房颤或VTE的老年CCS患者的抗栓方案

^a复杂的冠状动脉病变包括：多血管病变、三个以上支架、左主干支架置入、双支架置入和支架总长度＞60 mm。

推荐43：对于合并非瓣膜性房颤或VTE的老年CCS患者，建议使用HAS‐BLED评分进行出血风险评估，并根据血栓风险评估和冠状动脉病变的复杂性制定长期抗栓治疗策略。

表6 合并非瓣膜性房颤或VTE的老年CCS患者的抗栓方案

^a 复杂的冠状动脉病变包括：多血管病变、三个以上支架、左主干支架置入、双支架置入和支架总长度＞60 mm。

^b 如果选择利伐沙班，房颤预防卒中的剂量为20mg或15mg；VTE治疗剂量为：最初3周15mg bid，3周-6个月 20 mg qd，6个月后20mg qd或10mg qd。

推荐44：收缩压150-220 mmHg的患者，若无紧急降压治疗的禁忌证，血压可在数小时内降至130-140 mmHg。对于收缩压 > 220 mmHg的患者，应密切监测血压并持续静脉输注药物控制血压，目标收缩压为160 mmHg。

推荐45：一旦发脑出血，应立即停止抗栓治疗。

推荐46：对于华法林相关脑出血，应静脉输注维生素K；凝血酶原复合物（PCC）可作为替代方案；如果需要，可考虑进行血小板输注。

推荐47：对于NOAC相关脑出血，可使用相应的逆转剂（例如，达比加群的逆转剂为依达赛珠单抗）；若无逆转剂，可考虑给予PCC或活化凝血酶原复合物（aPCC）；如果需要，可考虑进行血小板输注。

推荐48：对于普通肝素相关的脑出血，建议使用硫酸鱼精蛋白。

推荐49：对于抗血小板药物相关的脑出血，不建议常规进行血小板输注。

推荐50：对于幽门螺杆菌（HP）阳性患者，应进行HP根除治疗。

推荐51：对于接受阿司匹林、DAPT或OAC治疗的患者，如果存在胃肠道出血高风险，建议同时服用PPI。

推荐52：一些PPI通过CYP2C19竞争性抑制氯吡格雷的抗血小板作用，并可能影响其临床疗效。因此，建议受CYP2C19影响较小的PPI（如泮托拉唑、雷贝拉唑等）与氯吡格雷联合使用，不建议将氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑联合使用。

推荐53：一旦发生胃肠道出血，应在初次诊断24小时内完成内窥镜检查；再出血风险高的患者应该接受高剂量PPI治疗，并根据内镜分型和止血结果进行相应调整。

推荐54：对于内镜止血不成功或有复杂合并症不适合手术的老年患者，应首先考虑经导管动脉栓塞（TAE）。

推荐55：结肠镜检查被认为是确定结肠直肠出血原因和位置的最重要方法，建议使用内镜止血。

推荐56：胶囊内窥镜应被视为上/下消化道内窥镜检查结果呈阴性和疑似小肠出血患者的一线诊断工具，应在出血停止后72小时至14天进行检查。

推荐57：对于老年患者，应更多地注意容量复苏，并建议采用限制性容量复苏策略，以达到目标血压，直到出血得到控制。【出血引起的贫血】

推荐58：建议将初始血红蛋白低作为凝血障碍相关严重出血的指标；还可考虑重复检测血红蛋白。建议将血清乳酸和/或碱基缺陷检测作为一种敏感的测试，以评估和监测出血和休克的程度。

推荐59：对于有症状性贫血或活动性出血的患者，推荐的输血治疗指征是Hb < 70 g/L，建议Hb的最大目标值不超过90 g/L。

推荐60：大量输血过程中，应检测正常范围内的电离钙水平。建议使用氯化钙来纠正低钙血症。

推荐61：阿司匹林可用于CKD 1-5期患者，无需调整剂量。氯吡格雷和替格瑞洛可用于CKD 1-4期患者（eGFR ≥ 15 ml•min⁻¹•1.73 m⁻²），无需调整剂量。对于CKD 5期患者，氯吡格雷仅用于有某些适应证的患者（如支架血栓预防），不建议使用替格瑞洛。

推荐62：在透析或肌酐清除率（CrCl）< 15 ml/min的患者中，建议使用华法林作为一线抗凝药物。

推荐63：严重肾功能不全患者（CrCl 15-29 ml/min）禁用达比加群酯。建议减少减少口服Xa因子抑制剂的剂量，并谨慎使用。

推荐64：中度肾功能不全（CrCl 30–49 ml/min）患者应减少DOAC的剂量，如利伐沙班15mg qd、艾多沙班30 mg qd或达比加群酯110 mg bid。轻度至中度肾功能不全（CrCl 30–95 ml/min）或正常肾功能的患者服用阿哌沙班时，如果有以下情况中的两种，建议使用低剂量（2.5 mg bid）：①年龄≥ 80 岁；②体重≤ 60 kg；③肌酐≥ 133 μmol/L。

推荐65：建议对肝损伤进行Child-Pugh分类。

推荐66：对于轻度肝损伤患者，不需要调整阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛等抗血小板药物的剂量。

推荐67：对于可能有出血倾向的中度至重度肝病患者，应谨慎使用氯吡格雷，禁用替格瑞洛。

推荐68：华法林可用于大多数肝病患者，是目前唯一用于严重肝功能不全患者的OAC。INR应控制在2.0-3.0之间。华法林在肝功能不全患者中的安全性仍有待进一步证实。

推荐69：轻度肝损伤患者无需调整NOAC的剂量；中度肝损伤患者应谨慎使用常规剂量的达比加群、阿哌沙班或艾多沙班，不建议使用利伐沙班。

推荐70：出血风险应指导高龄患者优化抗栓药物，并尽可能避免PCI和手术治疗。

推荐71：接受手术的高龄患者应避免抗血小板和抗凝联合治疗。手术应推迟到抗凝疗程终止或剂量减少后，并且应在手术前充分评估出血风险。

推荐72：对于疑似有血小板疾病的老年患者，建议在床边进行血小板功能测试。平均血小板计数 < 50 × 10⁹/L是使用抗血小板药物和抗凝药物的临界点。如有必要，可考虑输注单采血小板以维持血小板计数 ≥ 50 × 10⁹/L，如果凝血因子不足也可考虑输注冷冻沉淀物以维持纤维蛋白原 > 100 mg/dl。

文献索引：Cuntai Zhang, Xiaoming Wang, and Cardiovascular Group, Geriatrics Branch of Chinese Medical Association. Chinese expert consensus on antithrombotic management of high‐risk elderly patients with chronic coronary syndrome. Aging Med (Milton). 2023 Mar; 6(1): 4–24.